程曉劍 章安慶 侯亞峰 何宗全 吳新剛

原發(fā)性肝癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，我國是世界上肝癌的高發(fā)地區(qū)之一，其發(fā)病率僅次于肺癌，其死亡率是惡性腫瘤相關(guān)死亡的第2位［1-3］。肝癌起病隱匿、發(fā)展迅速，目前認(rèn)為肝癌的最佳治療方案肝切除術(shù)，肝切除術(shù)分為規(guī)則性肝葉切除術(shù)和非規(guī)則性肝葉切除術(shù)2種術(shù)式［4-5］。本文對2008年2月到2011年6月采用規(guī)則性肝葉切除術(shù)或非規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療的46例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期了解規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效特點(diǎn)，為更加合理有效的手術(shù)治療原發(fā)性肝癌提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年2月到2011年6月收治的46例原發(fā)性肝癌患者，包括38例肝細(xì)胞性肝癌和8例膽管細(xì)胞癌，手術(shù)方式分為規(guī)則性肝葉切除術(shù)或非規(guī)則性肝葉切除術(shù)。其中行規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療的肝癌患者26例(觀察組)，男性14例，女性12例，年齡28.21～76.56 歲，平均年齡(45.17 ±7.23)歲。腫瘤直徑＜5 cm 8例，5～10 cm 13例，＞ 10 cm 5例，單發(fā)病灶15例，兩個以上11例;行非規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療的肝癌患者20例(對照組)，男性12例，女性8例，年齡28.89～75.89 歲，平均年齡(44.37 ±7.31)歲;腫瘤直徑＜5 cm 7例，5～10 cm 11例，＞10 cm 2例，單發(fā)病灶14例，兩個以上病灶6例。兩組患者術(shù)前年齡、性別和腫瘤大小等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者行規(guī)則性肝葉切除術(shù)，采用第一肝門阻斷或聯(lián)合第二肝門的全肝阻斷、半肝阻斷方法，根據(jù)腫瘤部位的不同，采用肝葉、肝段、半肝切除或右三葉、左三葉等規(guī)則性肝葉切除法，切緣組織送冷凍病理檢查以保證腫瘤完整切除。

對照組患者行非規(guī)則性肝葉切除術(shù)，采用不阻斷肝門、半肝阻斷或第一肝門阻斷方法，距腫瘤邊緣1.0 cm以上行腫瘤局部切除或腫瘤剜除術(shù)，切緣組織送冷凍病理檢查以保證腫瘤完整切除。兩組患者均隨訪1.62～3.43年，平均(2.53 ±0.23)年。

1.3 數(shù)據(jù)收集及評價指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時間、術(shù)后3天的肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥等一般情況，兩組患者1年總生存率、1年無瘤生存率和1年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時間比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時間見表1。結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)時間顯著長于對照組(P=0.022)，但術(shù)中出血量、輸血量顯著少于對照組及住院時間顯著短于對照組(P=0.028，P=0.034，P=0.041)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時間比較(±s)

組別例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)輸血量(ml)住院時間(天)觀察組 26 320.89 ±65.27 516.24 ±151.73 598.65 ±84.5313.54 ±2.54對照組 20 245.16 ±55.54 734.16 ±70.35 688.27 ±68.44 18.36 ±3.47 t值24.218 23.874 19.627 18.752 P值0.024 0.028 0.034 0.041

2.2 兩組患者術(shù)后3天肝功能情況比較

兩組患者術(shù)后3天的肝功能情況見表2。結(jié)果顯示觀察組患者丙轉(zhuǎn)氨酶水平(ALT)顯著地低于對照組患者(P=0.018)，但是兩組患者總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)和膽堿酯酶(CHE)水平比較均無顯著差異(P=0.157，P=0.133，P=0.243)。

表2 兩組患者術(shù)后3天肝功能情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后3天肝功能情況比較(±s)

組別例數(shù) ALT(IU/L)TBIL(μmol/L)ALB(g/L)CHE(μmol/L)觀察組 26 272.35 ±104.51 15.89 ±9.25 36.76 ±6.56 1.88±0.84對照組 20 591.29 ±234.87 13.87 ±843 34.51 ±5.24 1.42 ±0.73 t值28.614 8.214 9.375 7.348 P值0.018 0.157 0.133 0.243

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者并發(fā)癥情況見表3。采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=13.417，P=0.007)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組患者1年總生存率、1年無瘤生存率和1年復(fù)發(fā)率比較(表4)

結(jié)果顯示，觀察組1年總生存率和1年無瘤生存率均顯著高于對照組(P=0.034;P=0.007)，但1年復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P=0.011)。

表4 兩組患者1年總生存率、1年無瘤生存率和1年復(fù)發(fā)率比較(%)

3 討論

規(guī)則性肝切除術(shù)是相對于非規(guī)則性或局部肝切除術(shù)而言，指預(yù)先阻斷入病側(cè)肝血流后，以往認(rèn)為規(guī)則性肝切除術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間長，術(shù)中患者出血量多，術(shù)后患者死亡率以及并發(fā)癥率都較非規(guī)則性肝切除術(shù)高，因此沒有得到廣泛的開展應(yīng)用［6］。

相關(guān)研究表明，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)中患者失血量的多少密切相關(guān)，術(shù)中失血少的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。減少術(shù)中輸血則可以阻止因自身免疫系統(tǒng)抑制而導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)，因此降低術(shù)中出血量，盡量不輸血是肝切除術(shù)的關(guān)鍵因素之一［7］。規(guī)則性肝切除術(shù)的觀察組患者術(shù)中出血量和輸血量都顯著地小于非規(guī)則性肝切除術(shù)的對照組患者。這可能是因?yàn)橐?guī)則性肝切除術(shù)進(jìn)行斷肝操作時需要離斷的血管很少，基本上實(shí)現(xiàn)了無血管界面，因此熟練技巧后，術(shù)中出血會更少，安全性會更高。

本文結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平較對照組患者顯著降低，提示觀察組患者肝細(xì)胞損傷程度比對照輕。傳統(tǒng)認(rèn)為規(guī)則性肝切除術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)損傷大，但是按照提出的段分肝法，每段肝都是功能和解剖上的獨(dú)立單元，都可以行肝段切除，因此規(guī)則性肝切除術(shù)損傷較?。?-9］。另外，規(guī)則性肝切除術(shù)離斷肝實(shí)質(zhì)時不會破壞大血管和膽管，因此可以減少術(shù)中出血量，降低肝功能衰竭的可能性［10-11］。本文結(jié)果也顯示觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者。兩組患者都以胸腔積液和腹腔積液等輕微并發(fā)癥為主，肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥少。

根治性肝切除術(shù)的主要目的是切除腫瘤以及保證手術(shù)切緣干凈無瘤，保證手術(shù)切緣干凈無瘤也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的基本條件之一。規(guī)則性肝切除術(shù)因?yàn)槭且愿味螢榛镜那谐龁卧?，因而不但能夠保證足夠的切緣而且還能最大限度的保留非腫瘤肝組織［9］。非規(guī)則性肝切除術(shù)的主要缺點(diǎn)是切除范圍往往不足，術(shù)中對腫瘤范圍和腫瘤深度估計不足，容易造成切緣癌殘留，不能達(dá)到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)［12］。本文結(jié)果也顯示觀察組患者1年總生存率、1年無瘤生存率顯著高于對照組，1年復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。

綜上所述，規(guī)則性肝段切除術(shù)治療肝癌，具有療效確切、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、生存率高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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