董照陽 趙孝貴姚幫桃 王 蓓蔡祥增 魏 偉

2江蘇省中醫(yī)院眼科中心

隨著我國人民生活水平的提高，糖尿病患者也日漸增多，而糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，已成為主要致盲眼病。其發(fā)生及嚴重程度與糖尿病病程長短和血糖控制程度密切相關(guān)。目前我國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治水平與發(fā)達國家尚有很大的差距，主要原因有：眼科工作者意識和重視程度不夠；經(jīng)濟條件限制，醫(yī)療費用較昂貴；病人自身意識不夠，大量無癥狀病人未被發(fā)現(xiàn)；已確診糖尿病患者血糖控制差，視力損傷嚴重等。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者早期無癥狀，很容易被患者和基層醫(yī)生忽視；而一旦有癥狀，病情常比較嚴重，大部分已錯過最佳治療時機，最終導(dǎo)致不可逆盲。其防治關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診治、長期隨訪。故而我們想探索經(jīng)濟實用，能在基層醫(yī)院開展診斷早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效方法。我們近兩年分別用直接檢眼鏡和50度數(shù)碼眼底照相檢查對比了糖尿病患者的眼底情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月至2013年3月來我科會診及就診的235例確診為糖尿病的患者，其中男135例，女100例，年齡20～80歲，平均54.2歲，病程1周～25年。排除嚴重高血壓、心臟病、腎功能衰竭、藥物過敏者。按檢查方法不同分為直接檢眼鏡組和眼底照相組。直接檢眼鏡采用蘇州產(chǎn)YZ6E檢眼鏡，眼底照相機采用拓普康公司的50DX眼底照相機。

1.2 臨床診斷標準

糖尿病視網(wǎng)膜病變按2002年國際臨床分型標準進行分期。我們把無明顯視網(wǎng)膜病變定義為0期；輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變定義為Ⅰ期；中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變定義為Ⅱ期；重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變定義為Ⅲ期；增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變定義為Ⅳ期。我們將Ⅰ～Ⅱ期定義為早期糖尿病視網(wǎng)膜病變；Ⅲ期定義為中期糖尿病視網(wǎng)膜病變；Ⅳ期定義為晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變。

1.3 方法

1.3.1 所有糖尿病患者均詳細詢問病史，查視力、裂隙燈、眼壓等，并詳細記錄結(jié)果。

1.3.2 對入選的患者給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液1滴點雙眼，隔10 min再滴1次，共點藥2次，待瞳孔充分散大至6 mm以上，先行直接檢眼鏡檢查眼底，并記錄眼底病變分期，然后進行50度數(shù)碼眼底照相檢查，得到眼底后極部數(shù)碼照片1張（包括視盤和黃斑），以上檢查由同一醫(yī)師完成。

1.3.3 后極部50度數(shù)碼照相，由同一水平不同醫(yī)師獨立讀片，記錄病變分期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布及方差齊性，計量資料選用t檢驗或F檢驗法；若數(shù)據(jù)的分布類型不明確，或不滿足參數(shù)檢驗的前提條件，選用非參數(shù)檢驗法。所有統(tǒng)計計算用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行。均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1可看出，除兩組Ⅰ期結(jié)果比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義外；其他各組結(jié)果比較P＞0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 直接檢眼鏡、50度眼底照相判斷糖尿病視網(wǎng)膜病變分期的比較（眼/只，%）

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙引起視網(wǎng)膜慢性微血管損害的結(jié)果，它具有特異性的眼底病變，可導(dǎo)致雙眼不可逆性盲。糖尿病視網(wǎng)膜病變是大多數(shù)發(fā)達國家工作階段主要致盲原因，我國糖尿病患者也在逐年增加，所以，早期發(fā)現(xiàn)、早期診治DR具有重要的臨床意義。DR的發(fā)病率與糖尿病病程關(guān)系密切，糖尿病一旦確診，相關(guān)醫(yī)生應(yīng)及時推薦患者接受DR及其他并發(fā)癥的健康教育和檢查。目前有觀點認為眼科檢查的時機：1型糖尿病患者發(fā)病5年內(nèi)或者在青春期需要首次檢查，以后每1～2年檢查1次；2型糖尿病患者在確診時就需要行眼科檢查，以后每1～2年檢查1次〔1〕；發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變后，應(yīng) 6～12 個月做 1 次眼科檢查〔2〕，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，以延緩或阻斷病情的發(fā)展。然而由于我國的具體國情，患者眼底檢查次數(shù)還遠遠不夠。

2002年版DR國際診斷標準重視早期階段的診斷，將視網(wǎng)膜損害明顯、大血管異常、病理上發(fā)展嚴重的改變進行合并，將早期視網(wǎng)膜病變進行細化，有利于提高醫(yī)師對早期診斷的重視，為及早治療提供診斷依據(jù)。DR的及早診斷是預(yù)防視力下降的關(guān)鍵，國際上對其必要性已達成共識，但對于何種方法是快捷、高效、簡便、價廉的篩查方法尚無統(tǒng)一的認識。我們通過觀察發(fā)現(xiàn)，直接檢眼鏡和散瞳眼底照相檢查診斷Ⅰ期糖尿病視網(wǎng)膜病變有統(tǒng)計學(xué)差異，而在0期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期以及早期、中期、晚期統(tǒng)計結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示眼底照相在診斷Ⅰ期糖尿病視網(wǎng)膜病變中不能代替直接檢眼鏡檢查。

雖然Ⅰ期是診斷DR早期病變的關(guān)鍵，但基層醫(yī)院往往不具備?？漆t(yī)師，而直接檢眼鏡檢查非?？漆t(yī)師不易掌握，從而成為制約基層醫(yī)院篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要原因。這種情況下，眼底照相可為基層醫(yī)院篩查診斷早期糖尿病視網(wǎng)膜病變提供一種適用有效的檢查手段。眼底照相方便快捷，重復(fù)性較好，圖像直觀，讀片簡單，價格便宜，易于被患者和非?？漆t(yī)師接受。該方法提供的眼底照片，可以使患者直接看到自己視網(wǎng)膜的變化，有助于引起他們的重視，提高患者對自己疾病的認知，加強了患者的健康教育〔3〕，有利于提高基層醫(yī)院診斷早期糖尿病視網(wǎng)膜病變水平，為基層醫(yī)院防盲工作提供較好的篩查工具。另外，數(shù)碼圖片具有可存儲、可傳輸特點，方便隨訪、遠程會診，為患者定期復(fù)查、早期治療、挽救視功能提供可能；為動態(tài)觀察糖尿病視網(wǎng)膜病變病情變化及以后診治提供有效評價依據(jù)。很顯然，在基層醫(yī)院全程跟蹤對比糖尿病視網(wǎng)膜病變的病情發(fā)展，眼底照相技術(shù)具有明顯優(yōu)勢。但由于本研究樣本量較小，主要研究者是兩名高年資主治醫(yī)師，且研究對象是住院病人，故尚需以大樣本、多途徑、經(jīng)驗更豐富的多名醫(yī)生觀察后進一步評價。

[1]許軍，耿燕，薛麗麗.糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識認知度的調(diào)查分析[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，45（5）：484.

[2]馬巖，孫偉光.糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期預(yù)防及治療[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（19）：125.

[3]高華，夏英.免散瞳眼底照相儀在糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查中的臨床意義[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（4）：241.