高金梅 王緒增 朱麗麗 宋 京
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(central retinal arteral occlusion,CRAO)發(fā)病突然,視力常急劇下降至數(shù)指甚至無光感,該病的發(fā)病與動脈硬化、血管炎癥及各種栓子形成等有關(guān)。我們對近4年我院視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者進行了觀察,結(jié)果報告如下。
2008年2月至2011年6月在我院住院治療的CRAO患者36例。全部患者均有視力突然急劇下降,發(fā)病前一過性黑矇的特點,病程在6 h~22 d,平均10.8天。其中男23例,女13例,年齡38~81歲,平均(62.1±5.8)歲,右眼發(fā)病14只眼,左眼發(fā)病 22只眼。其中伴有腦梗塞7例,糖尿病4例,有高血壓病史23例(1~15年),發(fā)病前有血壓升高者21例,所有病例均排除嚴重心、腎、肝系統(tǒng)性疾病,并排除伴有青光眼、嚴重屈光間質(zhì)混濁影響視力的病例。對照組:本院同期健康體檢者30例,男22例,女18例;年齡 50~83 歲,平均(60.9±3.4)歲。 年齡與病例組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
(1)視力突然下降;(2)眼底檢查:視網(wǎng)膜灰白水腫,黃斑中心呈櫻桃紅,視網(wǎng)膜動脈變細;(3)FFA檢查:有視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩、視網(wǎng)膜動脈充盈前峰、靜脈主干逆流現(xiàn)象、黃斑周圍小動脈斷支狀無灌注及視盤染色等表現(xiàn)。
(1)眼科檢查:所有患者均進行普通視力、眼壓、驗光、裂隙燈、檢眼鏡等常規(guī)檢查。使用KAWO-VX10血管造影儀進行FFA檢查。(2)雙側(cè)頸動脈CDFI檢查:頸動脈超聲檢查采用美國GE公司GE-VIVID7型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率8~12 MHz。受檢者取平臥位,頭轉(zhuǎn)向檢查對側(cè),充分暴露檢查一側(cè)的頸部,探查頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段。觀察內(nèi)-中內(nèi)膜厚度(IMT)和管壁內(nèi)徑,IMT>1.2 mm為斑塊形成。根據(jù)斑塊的回聲判斷質(zhì)地(軟斑或硬斑)。(3)生化指標的測定:采用清晨空腹靜脈血,血脂檢查采用奧林巴斯AU-2700全自動分析儀,包括甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等。
采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量單位以(±s)表示,兩組之間均數(shù)比較用u檢驗,率的比較用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
CRAO組單側(cè)頸總動脈內(nèi)膜-中層不均勻增厚,雙側(cè)頸動脈斑塊形成,頸動脈血流通暢,方向正常。36例中全部有頸動脈粥樣硬化斑塊,斑塊檢出率為100%;其中軟斑 77.77%(28/36),硬斑 33.33%(12/36),輕度狹窄19例,中度狹窄7例。對照組30例,檢出斑塊4例,檢出率13.33%;其中軟斑25%(1/4),硬斑75%(3/4)。CRAO組斑塊檢出率明顯高于對照組(x2=51.78,=7.88,P<0.01),軟斑檢出率也高于對照組(x2=5.03,P=0.025)。
CRAO組膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白b的水平顯著升高(表1),與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表1 CRAO組與對照組血脂水平比較(±s,mmol/L)
表1 CRAO組與對照組血脂水平比較(±s,mmol/L)
注:其中膽固醇,低密度脂蛋白,載脂蛋白b與對照組比較P<0.05,其他與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HDL:高密度脂蛋白;LDL:低密度脂蛋白。
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CRAO中導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管發(fā)生阻塞的直接原因主要為血管栓塞、血管痙攣、血管壁的改變和血栓形成,以及外部組織壓迫血管等。血管栓塞的栓子常見的有膽固醇栓子、血小板纖維蛋白栓子、鈣化栓子等;血管的改變,包括動脈硬化、動脈粥樣硬化或血管炎;血管外部受壓,如術(shù)后高眼壓、眶內(nèi)高壓等;亦有報告與炎癥有關(guān)〔2〕?;颊叨酁榛夹难芗膊〉睦夏耆?,偶見于年輕患者。近年來臨床觀察與研究表明〔3〕,CRAO與視神經(jīng)供給動脈灌注壓降低、血供障礙等血液動力學(xué)異常等有密切關(guān)系,特別是頸動脈狹窄在臨床尤為常見。頸動脈狹窄主要原因是動脈粥樣硬化,其次是多發(fā)性大動脈炎、頸動脈瘤,其他原因有先天性肌纖維發(fā)育不良、頸動脈周圍病變等。國外學(xué)者研究〔4〕認為,頸動脈內(nèi)膜-中層厚度是動脈粥樣硬化的標志,也可作為粥樣硬化是否消退的觀察指標。本研究中36例CRAO患者,檢出患眼側(cè)頸動脈內(nèi)膜-中層不均勻增厚及CAS斑塊36例,斑塊檢出率為100%,提示CAS斑塊形成與CRAO發(fā)病有密切關(guān)系。本組資料還顯示CRAO組頸動脈斑塊中軟斑所占比例遠高于硬斑,證實不穩(wěn)定CAS斑塊是CRAO發(fā)生的重要因素。由于軟斑易破裂、出血形成血栓,隨血液流動到視網(wǎng)膜中央動脈內(nèi),發(fā)生阻塞幾率較高,而硬斑表面鈣化,不易破裂、脫落,阻塞發(fā)生率較低〔3〕。
本研究還發(fā)現(xiàn)CRAO組TC、LDL水平明顯高于正常組(P<0.05),說明 TC、LDL 水平與頸動脈斑塊形成有關(guān),是頸動脈斑塊形成、CRAO發(fā)病的危險因素;而甘油三酯、HDL水平增高與正常組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明甘油三酯、HDL 水平與頸動脈斑塊形成及CRAO發(fā)病無明顯相關(guān)。其機理為血液中TC增高,可使血液粘稠度增加,增加了紅細胞的聚集性。血漿中過多的LDL沉積在頸動脈內(nèi)膜下,形成粥樣硬化斑塊,進而導(dǎo)致管腔狹窄,血流速度減慢及流量下降。頸動脈粥樣斑塊脫落,可導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細血管梗塞和中央動脈急性阻塞,還可以引起心梗、中風(fēng)甚至猝死。
頸動脈狹窄是缺血性腦卒中最主要的發(fā)病原因之一。眼動脈是頸內(nèi)動脈的第一主要分支,大多數(shù)直接起源于頸內(nèi)動脈,極少數(shù)可從腦膜中動脈發(fā)出〔5〕。因此頸內(nèi)動脈狹窄直接影響眼的血液動力學(xué)循環(huán)。許多頸動脈狹窄患者是以眼部癥狀而首診于眼科。超聲檢查是無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟,重復(fù)性好,準確性高的方法,可及時了解頸動脈斑塊性質(zhì),頸動脈狹窄程度,并及時監(jiān)測血脂水平特別是TC及LDL水平,及時治療,以避免更嚴重的心腦血管病的發(fā)生,挽救患者生命,提高患者生活質(zhì)量。
綜上所述,本研究認為頸動脈粥樣硬化斑塊與CRAO發(fā)生有密切關(guān)系,不穩(wěn)定頸動脈硬化斑塊是CRAO發(fā)生的重要因素。TC,LDL水平增高是視網(wǎng)膜動脈阻塞及頸動脈粥樣硬化斑形成的危險因素。
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