蘇 博曹曉春

2山東省文登整骨醫(yī)院內(nèi)科

1 病例

患者，女性，36歲，2012年1月起無明顯誘因感左眼視物不清、視力下降，左眼內(nèi)側(cè)有異物遮擋感，3月就診于眼科。眼科檢查：視力右眼1.5，左眼0.8。散瞳檢查：右眼底正常，左眼顳下約4PD大小視網(wǎng)膜下黃白色隆起灶。眼部超聲示：雙眼玻璃體暗區(qū)見點(diǎn)狀回聲，右眼球環(huán)完整，左眼顳側(cè)球環(huán)見一丘狀隆起光團(tuán)，邊界欠清，雙球后間隙未見異常改變（圖1）。CT檢查示左顳側(cè)眼球內(nèi)腫物。熒光素眼底血管造影檢查示左眼顳上3×3 PD病灶，考慮轉(zhuǎn)移性球內(nèi)占位（圖2）。為進(jìn)一步明確診斷3月5日行PET/CT檢查，結(jié)果示：右肺中葉Ca伴同側(cè)肺野、同側(cè)胸膜及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱膈轉(zhuǎn)移不除外。3月28日肺CT平掃加增強(qiáng)：右肺中葉中央型肺癌伴右肺阻塞性肺炎，右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸腔積液（圖3）。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原測定11.25 μg/L（↑）。3月29日在局麻下于CT引導(dǎo)下行經(jīng)右肺穿刺活檢術(shù)，組織學(xué)病理報(bào)告示：右肺中分化腺癌，部分呈乳頭狀改變。其它檢查如頭顱CT、骨掃描、腹部及小器官超聲均未見異常。該病例明確診斷為：右肺中分化腺癌（T2N2M1IV期）伴右側(cè)胸膜、肺門淋巴結(jié)、縱膈轉(zhuǎn)移，左眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移。治療于4月7日起至9月18日予多西他賽+奈達(dá)鉑方案化療7個(gè)周期，并配合中醫(yī)中藥辨證治療，化療期間未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及明顯骨髓抑制，定期復(fù)查腫瘤標(biāo)記物（-），頸部、鎖骨上窩、腋下及腹股溝未見腫大淋巴結(jié)，骨掃描未見明確骨轉(zhuǎn)移征象，腦部MRI增強(qiáng)掃描未見確切轉(zhuǎn)移征象。2012年9月14日肺CT示：右肺中葉中央型肺癌伴右肺阻塞性肺炎略好轉(zhuǎn)，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移較前無明顯變化，右側(cè)胸腔積液吸收消失（圖4）?；颊咧委熎陂g除乏力及間斷輕度干咳外，無其他明顯不適癥狀。療效評估SD。10月經(jīng)基因檢測，屬于優(yōu)勢人群，10月20日起予口服吉非替尼治療，后囑門診隨診復(fù)查。

圖1 超聲示左眼球內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變

圖2 熒光素眼底血管造影左眼顳上3*3PD病灶，考慮轉(zhuǎn)移性球內(nèi)占位

圖3 胸部增強(qiáng)CT示：右肺中葉中央型肺癌伴右肺阻塞性肺炎，右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸腔積液

圖4 胸部CT示：平掃右肺中葉中央型肺癌伴右肺阻塞性肺炎略好轉(zhuǎn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移較前無明顯變化，右側(cè)胸腔積液吸收消失

討論

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌是一種少見疾病，占眼內(nèi)腫瘤的1%左右，其來源的類型，國外學(xué)者認(rèn)為女性以乳腺癌常見（40%～70%），男性以肺癌為常見（10%～15%），胃腸道惡性腫瘤相對少見〔1〕。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道以肺癌轉(zhuǎn)移發(fā)病率最高，其次為乳腺癌〔2-4〕。身體其他部位的癌灶轉(zhuǎn)移至脈絡(luò)膜，常見是血行轉(zhuǎn)移。由于眼球后部血管豐富，由10～20支睫狀后短動脈供血，且脈絡(luò)膜內(nèi)血管面積大，血液流速減緩，故癌栓常在此處增生繁殖，形成轉(zhuǎn)移灶〔5〕；左頸總動脈直接從主動脈弓分支，而右頸總動脈是由迂曲的無名動脈而來，故癌細(xì)胞易到達(dá)左眼。超聲、CT檢查及熒光素眼底血管造影檢查均有助于本病的診斷。視力障礙常常是患者首診的原因，本例患者便是以左眼視力下降、視物不清為主訴首診于眼科，初期及治療階段均無明顯腫瘤相關(guān)及肺系病變癥狀及體征，故臨床上遇到此類病人應(yīng)予全面仔細(xì)的全身檢查，以免漏診誤診延誤治療。因肺癌脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移已屬腫瘤晚期，愈后不良，治療首選全身化療，此例患者為東方無吸煙史女性，病理類型為腺癌，經(jīng)基因檢測屬于優(yōu)勢人群，故后期給予靶向藥物聯(lián)合治療，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證治療，可延長患者生存期，單純針對眼部病變治療、或眼球摘除對本病愈后并無益處。本例遺憾的是化療后沒有做眼底檢查，所以未觀察到眼底的變化。

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