◆卜曉英 趙廣宇 李愛玲 曹安香 呂裕霞 施 瓊

卜曉英 趙廣宇 李愛玲 曹安香 呂裕霞 施 瓊

武警總醫(yī)院 北京 100039

2006年衛(wèi)生部要求三級以上醫(yī)院設立質(zhì)控科。武警總醫(yī)院質(zhì)量管理科成立于2004年，負責病歷書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量、病案歸檔質(zhì)量、醫(yī)療保險審核管理工作以及日常的門診督查、全院滿意率調(diào)查以及全院績效考評等相關工作。隨著工作內(nèi)容的不斷擴大，收集整理的數(shù)據(jù)成倍遞增，通過手工操作已不能滿足當前的業(yè)務需求。利用現(xiàn)代化的計算機軟件技術(shù)可實現(xiàn)質(zhì)量控制，提升內(nèi)涵質(zhì)量［1］。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理信息化的必要性

1.1 是醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的需要

醫(yī)院質(zhì)量管理科在管理實踐中，形成了有效的管理流程和管理細則，保存了大量的原始數(shù)據(jù)。為了實現(xiàn)全面質(zhì)量管理信息化，建立一個質(zhì)量管理平臺是非常必要的［2］。

1.2 是提高工作效率、節(jié)約人力物力的需要

運用質(zhì)量管理信息化平臺可以有效整合相關信息，提高工作效率，無紙化操作更可以節(jié)省大量資源［3］。在此情況下，醫(yī)院與軟件公司合作共同研發(fā)“全面質(zhì)量管理信息系統(tǒng)”，以實現(xiàn)全面質(zhì)量管理信息化。通過此軟件系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量控制不僅實現(xiàn)了病歷書寫環(huán)節(jié)質(zhì)控、出院隨訪信息化管理，還陸續(xù)擴展了新的業(yè)務功能，如處方質(zhì)量評分管理、醫(yī)療文書評分管理、醫(yī)保問題調(diào)查、問卷調(diào)查、短信互動等，有效提高了質(zhì)量管理工作的效率。

2 設計原則

2.1 實用性原則

系統(tǒng)選用的軟硬件、網(wǎng)絡系統(tǒng)要與實際工作情況緊密結(jié)合［5］，利用現(xiàn)有資源，整合先進技術(shù)，既不能脫離醫(yī)院的業(yè)務應用范圍，又不超出承受能力，不能為了信息化而信息化［2］。

2.2 開放性原則

全面質(zhì)量管理平臺建設應走開放性道路，即無論是醫(yī)院HIS 接口及病案首頁接口，還是數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)、操作系統(tǒng)以及網(wǎng)絡環(huán)境的選擇，都需要考慮是否具有開放性，以減輕日常維護負擔，便于系統(tǒng)擴展。

2.3 安全可靠性原則

系統(tǒng)的使用關系到醫(yī)院的管理人員信息，因而要求系統(tǒng)具有很高的安全性、可靠性，不能因為局部問題而影響全局，應長期保證高比例的數(shù)據(jù)恢復能力，并在數(shù)據(jù)傳輸接口方面滿足不同條件下的安全性與保密性要求。

2.4 擴展性與靈活性原則

保證隨著系統(tǒng)整體的發(fā)展，數(shù)據(jù)庫積累數(shù)據(jù)不斷增加，能夠?qū)崿F(xiàn)系統(tǒng)升級，不能因系統(tǒng)擴充、升級而影響或中斷平臺的正常運行。

2.5 先進性原則

在不脫離實際的前提下，采用先進技術(shù)，使系統(tǒng)具備不斷容納新技術(shù)的能力，在較長時間內(nèi)保持一定的先進性。

2.6 標準化原則

系統(tǒng)設計過程、總體設計、業(yè)務處理流程一定要規(guī)范化、標準化，各種技術(shù)指標、業(yè)務指標如有國際標準則按國際標準做，如有國家標準則按國家標準做，要高度統(tǒng)一。

2.7 高性能價格比原則

系統(tǒng)除了要求具有優(yōu)良的性能外，還要考慮經(jīng)濟效益。因此，在做出產(chǎn)品選擇的決策時，應該在滿足目標要求的條件下，使其具有盡可能高的性價比。

3 總體架構(gòu)

系統(tǒng)采用BS 架構(gòu)，醫(yī)院配置了一臺MS Sql Server 數(shù)據(jù)庫服務器，作為整個系統(tǒng)的主服務器，Web 服務器采用穩(wěn)定的Tomcat 6.0，客戶端需要通過IE 瀏覽器(版本為6.0 以上)輸入用戶名、密碼登陸使用系統(tǒng)。所有賬號授權(quán)、功能授權(quán)以及功能升級都由科室負責人來執(zhí)行。全面質(zhì)量管理信息管理系統(tǒng)業(yè)務流程見圖1。

4 主要業(yè)務模塊

4.1 病歷實時監(jiān)控

通過接口程序與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)實時連接，實時查看醫(yī)生的每份病歷，并記錄相關問題。主要監(jiān)控病程記錄、醫(yī)囑內(nèi)容、檢查記錄、檢驗記錄等，同時可按科室、病區(qū)或入院時間來查詢每份病歷。

4.2 醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量管理

4.2.1 醫(yī)療文書評分 主要針對病歷審核及書寫規(guī)范。包括:上級醫(yī)生查房、病程記錄、手術(shù)記錄、版面格式、一般項目、查體術(shù)語、輔助檢查、蘇醒程度、問題描述、審核備注等，各項目對應得分。不同問題類型對應不同問題項目，所有問題項目設置分值，操作員只需選擇問題項目，錄入次數(shù)，系統(tǒng)便自動統(tǒng)計生成合計扣分。

4.2.2 處方質(zhì)量評分 按照自費處方、軍免處方、醫(yī)保處方3 個類別進行評分。包括診斷與用法不符、無手工簽名或不規(guī)范、超量處方、內(nèi)外用藥混開、醫(yī)保處方缺項、其它項目、問題描述、審核備注等，每個類別處方對應不同問題描述與分值，操作員只需選擇問題描述和例次，即可自動統(tǒng)計分值。

4.2.3 醫(yī)保問題調(diào)查 主要按照18 個單病種類型進行醫(yī)保項目管理、醫(yī)保單病種管理。針對醫(yī)保病人醫(yī)療過程中出現(xiàn)的問題，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務，包括用藥超適用癥、協(xié)議書未簽、出院診斷不全和其它(單病種超定額和自費比例超標)等。18 個病種類型中，問題項目包括藥品問題、協(xié)議書未簽、出院診斷不全、單病種超定額和自費比例超標、其它等。

4.2.4 申請單管理 申請單項目管理。主要包括一般項目、主要癥狀、無臨床診斷、無檢查部位和要求、無申請醫(yī)師簽名和其它項目、問題描述、審核備注等。

圖1 全面質(zhì)量管理信息管理系統(tǒng)業(yè)務流程圖

4.2.5 病案管理 病案問題類型管理、問題項目管理。主要包括首頁缺項、編碼(順序)錯誤、無醫(yī)師簽名、無住院診斷、其它項目、問題描述、審核備注等。

4.2.6 出診管理 主要針對醫(yī)生的出診情況進行調(diào)查，查詢醫(yī)生的門診出診情況，包括遲到、早退、不假外出、出現(xiàn)問題時間、問題描述、備注等。

4.3 問卷調(diào)查

醫(yī)院每月進行患者滿意度問卷調(diào)查，主要包括醫(yī)技問卷、臨床問卷、護理問卷、食堂伙食調(diào)查、機關職能科室滿意度調(diào)查等。工作人員收集問卷后將評價內(nèi)容輸入系統(tǒng)，后臺可直接生成統(tǒng)計報表。這省去了大量的人力物力，而且減少了人工計算產(chǎn)生的誤差，同時方便隨時調(diào)取查看、分析比較。

4.4 錦旗信件

將患者贈送的錦旗、表揚信等，錄入系統(tǒng)，輕松統(tǒng)計查詢，做到一目了然。

4.5 統(tǒng)計分析

主要對醫(yī)院醫(yī)療終末質(zhì)量數(shù)字資料的收集、整理、計算和分析等進行科學管理。可按月打印報表，也可實時查詢統(tǒng)計形成報表。系統(tǒng)同時提供多個報表形式，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供更可靠的質(zhì)量改進依據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量管理的計劃、決策、內(nèi)容、措施、評價等提供可靠依據(jù)，不斷提高病人健康服務水平。

統(tǒng)計匯總主要為匯總表格，包括臨床護理滿意率統(tǒng)計、醫(yī)技滿意率統(tǒng)計、為兵服務滿意率統(tǒng)計、機關職能滿意率統(tǒng)計、食堂滿意率統(tǒng)計、表揚信錦旗統(tǒng)計、醫(yī)生個人質(zhì)量考評表、醫(yī)保處方表格等。

圖表統(tǒng)計可按任意條件組合查詢，自動生成柱狀圖、餅狀圖、趨勢圖等。通過計算機網(wǎng)絡平臺可達到高效的醫(yī)療質(zhì)量服務，大量的數(shù)據(jù)為現(xiàn)代化的質(zhì)量管理提供了決策依據(jù)［6］。

4.6 出院隨訪

通過軟件可導入出院患者信息，電腦自動撥號，對出院患者進行隨訪，節(jié)省撥打電話時間，提升工作效率。根據(jù)出院人次配備專職隨訪員，以完成對全院出院患者的隨訪。隨訪過程中，著重聯(lián)系需要復診的患者，保證患者的醫(yī)療安全。

4.7 短信互動(待開發(fā)內(nèi)容)

通過軟件系統(tǒng)查詢對應科室的患者，有針對性的發(fā)送短信，讓患者感覺溫馨，達到事半功倍的效果。

5 應用效果分析

系統(tǒng)運行以來，經(jīng)過不斷調(diào)整使用，平臺功能更加完善。當前，科室日常工作已經(jīng)與平臺緊密聯(lián)系在一起，平臺每日都要進行數(shù)據(jù)的錄入，而每月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可直接從平臺中提取，大大方便了數(shù)據(jù)的管理與使用，節(jié)省了手工抄寫的時間。信息系統(tǒng)平臺不僅能滿足醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的業(yè)務需求，而且還在此基礎上設計了多種業(yè)務流程模板，提高了工作效率，提升了醫(yī)技水平。

5.1 平臺功能的調(diào)整完善

平臺從設計之初、逐步改進、完善細節(jié)到成熟使用，歷時1年多。期間，對信息化平臺所包含的數(shù)據(jù)種類進行了不斷的補充與調(diào)整，做到隨時發(fā)現(xiàn)問題隨時解決。在信息化平臺使用的3年中，經(jīng)過了幾十次的更新與修改，才使平臺能夠符合科室正常工作的需要。

5.2 操作人員對平臺的認知度及熟練度

應用信息化平臺之前，所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及審核工作完全由人工處理，隨著信息化平臺的應用，管理人員的工作思維和方法也必須轉(zhuǎn)變。首先，需要了解應用平臺的意義，從而調(diào)整心態(tài)。在實際工作中存在個別員工不習慣應用操作平臺，以至于少用甚至不用的情況。其次，應詳細了解平臺的內(nèi)容。這要求操作人員必須熟悉平臺的操作過程，最終做到熟練運用。

在使用過程中我們發(fā)現(xiàn)，平臺的個別功能并不是盡善盡美。對此我們要查找原因，對提取出來的數(shù)據(jù)要進行反復核對，以避免出現(xiàn)錯誤。

通過信息化手段進行醫(yī)療質(zhì)量管理控制，是醫(yī)院質(zhì)控管理發(fā)展的必然選擇。只有通過信息化手段，才能完善每一個細節(jié)，真正構(gòu)建起醫(yī)療安全長效機制。采用醫(yī)院信息系統(tǒng)工作模式，借助全面質(zhì)量管理平臺，使科室人員從大量簡單和重復性勞動中解脫出來［7］。對內(nèi)嚴把質(zhì)量控制關，促進醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量穩(wěn)步提升;對外不斷提高患者滿意度，促進醫(yī)患和諧。

［1］王友俊，胡 磊.醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)院信息化［J］.重慶醫(yī)學，2008，37 (21):2413－2414.

［2］王曉紅，梁紅英，王西利，等.關于國內(nèi)醫(yī)院信息化發(fā)展現(xiàn)狀的探討［C］.衛(wèi)生信息學會成立大會，2004:81－86.

［3］李 芹，王 瑜，李華偉.醫(yī)院信息化建設的現(xiàn)狀及發(fā)展探討［J］.中國新技術(shù)新產(chǎn)品，2012，(5):29.

［4］韋麗群.病案質(zhì)量管理與病案信息利用［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2007，29(5):854－855.

［5］李 輝，尤富生，黃比今，等.醫(yī)院醫(yī)療設備全程質(zhì)量控制管理系統(tǒng)的設計與開發(fā)［J］.醫(yī)院數(shù)字化，2012，33(2):51－53.

［6］朱曉曦.淺談現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設［J］.醫(yī)學信息，2010，23(10):3520－3521.

［7］付 云.我國醫(yī)院信息化現(xiàn)狀分析及發(fā)展對策［J］.醫(yī)學信息，2010，23(3):563－564.