魯越軍 鐘耿

（浙江省紹興市人民醫(yī)院麻醉恢復(fù)室，浙江 紹興312000）

留置導(dǎo)尿是在嚴(yán)格無菌操作下，將無菌導(dǎo)尿管插入膀胱，并保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法[1]。學(xué)齡期的小兒泌尿系統(tǒng)手術(shù)后需留置導(dǎo)尿管，患兒可能因?yàn)榱糁媚蚬艿牟贿m，在全麻蘇醒期出現(xiàn)下腹憋脹、尿急，伴有煩躁不安，出現(xiàn)擺頭、動(dòng)腳、雙腿屈膝內(nèi)收等癥狀，甚至動(dòng)手企圖拔出導(dǎo)尿管，即全麻恢復(fù)期導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激癥（catheter－related bladder discomfort，CRBD）[2]，導(dǎo)致手術(shù)部位出血、墜床等意外，患兒還會(huì)拔出各種引流管，增加監(jiān)護(hù)、護(hù)理難度。本文旨在觀察靜脈給予曲馬多對(duì)學(xué)齡期患兒全麻蘇醒期導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激癥發(fā)生的預(yù)防作用，

為臨床提供一個(gè)安全、有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年11月～2012年9月?lián)衿诿谀蛳到y(tǒng)手術(shù)男性患兒42例，ASA（Ameriean Soeiety of Anesthesiologists，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）1級(jí)，年齡7～12歲，體重23～34kg。手術(shù)類型：包皮環(huán)切32例，隱匿陰莖成形手術(shù)10例。合并心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患排除在外。按數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組各21例。

1.2 麻醉方法及留置導(dǎo)尿 所有患兒均在骶管阻滯（0.8%利多卡因）復(fù)合丙泊酚泵注，插入喉罩后順利完成手術(shù)，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管（8～10號(hào)雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管）。帶喉罩轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室（Post anesthesia care unit，PACU）。由麻醉醫(yī)生口頭醫(yī)囑，護(hù)士予觀察組患兒靜脈緩慢給予曲馬多1mg／kg（稀釋成10ml，舒敏，批號(hào)：20110322，德國格蘭泰有限公司）。對(duì)照組患兒給予生理鹽水10ml，待患兒自主呼吸恢復(fù)、吞咽反射恢復(fù)、肌張力恢復(fù)，呼之能聽從指令，充分吸痰后，拔出喉罩，由麻醉醫(yī)生評(píng)估，出現(xiàn)CRBD的患兒給予芬太尼1μg／kg予以處理。

1.3 評(píng)估 導(dǎo)尿管不適的程度分級(jí)：輕度，僅在問及才表述不適；中度，問及既表述不適，但能忍受，無肢體行為；重度，難以忍受的不適感，伴有肢體反應(yīng)。

惡心嘔吐評(píng)定：0分，無惡心；1分，輕度惡心；2分，中度惡心；3分，惡心伴嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患兒一般資料的比較

表2 兩組患兒導(dǎo)尿管不適發(fā)生情況 例（%）

表3 兩組患兒惡心嘔吐發(fā)生情況 例（%）

3 討論

膀胱三角區(qū)及頸部神經(jīng)分布密集，黏膜對(duì)于留置導(dǎo)尿管的水囊壓迫刺激異常敏感，易導(dǎo)致膀胱痙攣，類似膀胱過度活動(dòng)癥。另外男性的尿道狹長，導(dǎo)尿管對(duì)黏膜刺激更易產(chǎn)生不適。目前緩解導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激癥的方法是根據(jù)其傳導(dǎo)通路來設(shè)計(jì)的，包括以下幾種：術(shù)前解釋、黏膜感受器表面麻醉（利多卡因、丁卡因）、抗癲癇藥（加巴噴丁）、氯胺酮、長托寧、芬太尼等藥物[3－4]。曲馬多作為人工合成的中樞鎮(zhèn)痛藥，通過影響遞質(zhì)發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，能夠使成人尿管刺激癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度減少[5]。

曲馬多以呼吸抑制少和循環(huán)穩(wěn)定，近年來在兒童中得到廣泛應(yīng)用[6－7]，具有較好的安全性和有效性。本研究觀察組患兒預(yù)防性給予曲馬多后，留置導(dǎo)尿管帶來不適的嚴(yán)重程度明顯下降，明顯減少了躁動(dòng)的發(fā)生，提高了患兒在麻醉恢復(fù)期間的復(fù)蘇質(zhì)量。其作用機(jī)制可能有以下兩個(gè)方面：其一，研究發(fā)現(xiàn)膀胱平滑肌上的M受體，主要有M2和M3兩種亞型。曲馬多具有 M3受體拮抗劑的作用[8]，臨床研究也證實(shí)曲馬多通過M3受體的拮抗作用，可有效緩解全麻蘇醒期尿管不適癥狀[9]。其二，辣椒素受體主要來源于支配膀胱的感覺神經(jīng)纖維和膀胱上皮細(xì)胞，主要功能是感受傷害性刺激而致痛以及感受壓力刺激而參與的排尿反射。應(yīng)用辣椒素受體激動(dòng)劑，可使受體脫敏，有效緩解膀胱過度活動(dòng)。研究顯示曲馬多具有辣椒素受體激動(dòng)劑作用，可產(chǎn)生辣椒素受體脫敏作用，減輕留置導(dǎo)尿管的不適作用[10]。

惡心嘔吐是曲馬多常見的副作用，本研究中，觀察組患兒中度及惡心伴嘔吐的發(fā)生率并未增加，只是輕度的惡心高于對(duì)照組患兒。昂丹司瓊對(duì)5－HT3受體具有高度選擇性，通過中樞和外周的雙重作用，有效抑制惡心嘔吐。另外減慢推注速度也能減少惡心嘔吐的發(fā)生。

護(hù)理應(yīng)做到：（1）麻醉恢復(fù)期是患兒麻醉及術(shù)后一個(gè)比較脆弱時(shí)期，患兒由于環(huán)境的改變，會(huì)感到陌生、恐懼、不安，需要麻醉護(hù)士給予關(guān)懷、鼓勵(lì)，做好心理護(hù)理；（2）重視患兒的主訴，因?yàn)閷W(xué)齡期的兒童均能清晰的表達(dá)不適，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；（3）加強(qiáng)安全護(hù)理，患兒的安全意識(shí)不強(qiáng)，防止意外傷害，自行損傷切口或自行拔出導(dǎo)尿管；（4）在應(yīng)用曲馬多時(shí)，需將藥物稀釋并緩慢推注，可減少其副作用的發(fā)生（惡心、嘔吐）。

[1]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：221－224.

[2]Anderson KE.Pharmacology of lower urinary tract smooth muscles and penile erectile tissues[J].Pharmacol Rev，1993，45（2）：263－308.

[3]周俐伶，潘熔.復(fù)方利多卡因乳膠用于無痛導(dǎo)尿術(shù)后減輕尿道刺激癥臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（13）：1615－1617.

[4]邵大清.加巴噴丁預(yù)防全麻蘇醒期尿管相關(guān)性躁動(dòng)的臨床觀察[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，16（4）：294－296.

[5]徐德生，王國年，遲猛.戊乙奎醚或曲馬多對(duì)全麻蘇醒期導(dǎo)尿管不適的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（1）：41－43.

[6]朱素潔，李紅寶，徐志新.靜注曲馬多預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（1）：18－20.

[7]劉勇軍.術(shù)前單次靜注曲馬多預(yù)防小兒全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（3）：155－156.

[8]Agarwal A，Yadav G，Gupta D，et al.Evaluation of intraoperative tramadol for prevention of catheter related bladder discomfort：aprospective，randomized，double－blind study[J].Br J Anaesth，2008，101（4）：506－510.

[9]Yousuke S，Kouichiro M，Munehiro S，et al.The inhibitory effects of tramadol on muscarinic receptor－induced responses in xenopus oocytes expressing cloned M3receptors[J].Anesth Analg，2002，95（5）：1269－1273.

[10]Marincsak R，Toth BI，Czifra G，et al.The analgesic drug，tramadol，acts as an agonist of the transient receptor potential vanilloid－1[J].Anesth Analg，2008，106（6）：1890－1896.