賽曉勇 孫 靜 施新革

解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所，北京 100853

臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)課程，通過探討疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展、診斷、防治和預(yù)后的規(guī)律，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)，被廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的許多學(xué)科領(lǐng)域[1]。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式改變及循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用，臨床流行病學(xué)在臨床科研工作中更加顯現(xiàn)其重要性，它是臨床醫(yī)學(xué)重要的基礎(chǔ)課程和科學(xué)研究必需的方法學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)生特別是研究生等高層次人才培養(yǎng)的必修科目。 臨床流行病學(xué)因基本概念多、授課時(shí)間有限[2]，目前教學(xué)上仍存在需要解決的問題。 現(xiàn)為了適應(yīng)教學(xué)發(fā)展需求，尋找不同層次進(jìn)一步提高教學(xué)效果，本研究對(duì)某軍校2008 級(jí)研究生臨床流行病學(xué)病因?qū)W大課的授課效果進(jìn)行了初步分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇某軍校2008 級(jí)修臨床流行病學(xué)學(xué)分的全體研究生進(jìn)行研究，共發(fā)放調(diào)查問卷166 份，完整有效143 份，有效率為86.1%；其中，博士研究生126 名，男84 名，女42 名，統(tǒng)招生89 名，在職生37 名，內(nèi)科學(xué)專業(yè)44 名，外科專業(yè)35 名，眼、耳鼻喉、中醫(yī)、護(hù)理等專業(yè)26 名，輔診專業(yè)21 名；碩士研究生17 名，其中，男10 名，女7 名，統(tǒng)招生13 名，在職生4 名，內(nèi)科學(xué)專業(yè)9 名，其他專業(yè)8 名。

1.2 方法

授課前后采用統(tǒng)一的答卷對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。 內(nèi)容包括姓名、專業(yè)、學(xué)號(hào)及10 道判斷題，錯(cuò)誤判0 分，正確判1 分，記錄總分。 雙人核查，對(duì)比查錯(cuò)。 10 個(gè)問題分別為：①病例對(duì)照研究屬于描述性研究； ②RR 值又叫暴露比值比，是關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)之一；③病例對(duì)照研究屬回顧性研究，按暴露與否分為兩組；④混雜因素與研究因素和疾病都有關(guān)聯(lián)；⑤配比因素越多，研究越容易進(jìn)行；⑥只要OR 值>1，就可認(rèn)為暴露因素與疾病有關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；⑦病例對(duì)照研究回憶偏倚不能避免；⑧隊(duì)列研究可確定病因；⑨隊(duì)列研究論證強(qiáng)度在流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)中最高；⑩隊(duì)列研究論按暴露與否分為兩組，可計(jì)算暴露人年數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 授課前后博士研究生答題情況

第4 題授課前后正確率分別為56.3%、60.3%，第5 題授課前后正確率分別為94.4%、97.6%，第8 題授課前后正確率分別為51.6%、48.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。第1、2、3、6、7、9、10 題授課前后的正確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 除第8 題外，其他各題授課后正確率均較課前升高（表1）。 不同性別、培養(yǎng)方式、專業(yè)博士生授課前后總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）（表2）。

2.2 授課前后碩士研究生答題情況

第5 題授課前后正確率分別為94.1%、100.0%， 第6題授課前后正確率分別為100.0%、88.2%， 第7 題授課前后正確率分別為88.2%、100.0%、第10 題授課前后正確率分別為88.2%、100.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 第1、2、3、4、8、9 題授課前后的正確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），其中，第9 題授課后正確率從52.9%下降至17.6%，第6 題課后正確率也較授課前下降，其他題目授課后正確率較授課前高（表3）。 在職碩士授課前后總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表4）。

3 討論

近年來，為了適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)高素質(zhì)人才的需求， 我國(guó)研究生教育的招生規(guī)模年年擴(kuò)大。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008 年研究生招生人數(shù)為446 422 人，2009 年計(jì)劃招生人數(shù)為510 953 人。2010 年研究生在校人數(shù)為1 538 416 人，其中，碩士生1 279 466 人，博士生258 950 人[3]。 研究生是各高校、 研究機(jī)構(gòu)和醫(yī)療單位科研的科研力量的主力軍，他們?cè)趯?dǎo)師的指導(dǎo)下完成了科研從申報(bào)、立項(xiàng)、研究和結(jié)題的全過程，是科研項(xiàng)目主要參與者或完成人。 因此，在校研究生的科研理念、科研素質(zhì)和科研能力將直接影響各科研單位的科研水平，也直接影響我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平。 有研究調(diào)查了某高校醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位論文中常見的方法學(xué)問題發(fā)現(xiàn)， 僅有1.8%的學(xué)位論文沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤[4]。即使已經(jīng)正式發(fā)表的科研論文也存在著許多科研方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)的錯(cuò)誤。 由此可見，提高研究生臨床流行病學(xué)教學(xué)的有效性，提高研究生醫(yī)學(xué)科研資料收集的質(zhì)量和應(yīng)用恰當(dāng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理科研資料的能力，使學(xué)生真正掌握臨床科研的基本方法，是當(dāng)前研究生教學(xué)改革需要探討的問題之一，對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)科研發(fā)展水平也具有重要意義。

表1 授課前后博士研究生病因?qū)W判斷題正確率比較[n（%）]

表2 授課前后不同性別、培養(yǎng)方式及專業(yè)博士研究生病因?qū)W判斷題總分比較（分，s）

表2 授課前后不同性別、培養(yǎng)方式及專業(yè)博士研究生病因?qū)W判斷題總分比較（分，s）

上課前上課后t 值P 值6.16±1.53 7.91±1.37 8.831 0.000 6.11±1.37 8.38±1.32 10.100 0.000培養(yǎng)方式統(tǒng)招（n = 89） 在職（n = 37）6.06±1.51 8.11±1.33 10.370 0.000 6.31±1.44 7.93±1.45 6.529 0.000專業(yè)內(nèi)科（n = 44） 外科（n = 35） 耳鼻喉、中醫(yī)、護(hù)理等（n = 26） 輔診（n = 21）6.09±1.27 8.18±1.51 8.385 0.000 5.80±1.53 8.11±1.18 7.492 0.000 6.65±1.60 7.88±1.24 3.411 0.002 6.19±1.60 7.86±1.53 5.000 0.000

表3 授課前后碩士研究生病因?qū)W判斷題正確率比較[n（%）]

表4 授課前后不同性別、培養(yǎng)方式、專業(yè)碩士研究生病因?qū)W判斷題總分比較（分，s）

表4 授課前后不同性別、培養(yǎng)方式、專業(yè)碩士研究生病因?qū)W判斷題總分比較（分，s）

上課前上課后t 值P 值6.13±1.20 8.90±0.32 7.203 0.000 6.17±1.60 9.29±0.49 3.576 0.012培養(yǎng)方式統(tǒng)招（n = 13） 在職（n = 4）6.31±1.25 9.00±0.41 7.762 0.000 6.50±1.91 9.25±0.50 2.328 0.102專業(yè)內(nèi)科（n = 9） 其他（n = 8）6.56±1.33 9.11±0.33 5.750 0.000 6.13±1.46 9.0±0.53 4.709 0.002

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變， 傳統(tǒng)的治療模式也將向群體、預(yù)防、保健和主動(dòng)參與的模式轉(zhuǎn)變。 現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求也越來越高，醫(yī)生不但要具有廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具有較高的科研素質(zhì)和科研能力。 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)目蒲蟹椒ㄔO(shè)計(jì)課題，收集臨床資料，然后應(yīng)用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理資料，最終科學(xué)地說明臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)象和解決提出的醫(yī)學(xué)問題。 臨床流行病學(xué)作為一門新型的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和方法學(xué)科已為醫(yī)學(xué)界所重視，并愈來愈顯示出其在科研和臨床中的重要的作用。 學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)使研究生在今后的臨床工作中能用臨床流行病學(xué)的方法觀察、思考和分析問題，對(duì)于提高研究生科研素質(zhì)和科研能力無疑是非常有益的。

臨床研究生開設(shè)臨床流行病學(xué)課程的總學(xué)時(shí)為40 學(xué)時(shí)，學(xué)時(shí)較少，但從2012 級(jí)研究生開始，學(xué)校將該課程設(shè)定為研究生（包括碩士和博士）學(xué)位必修課，授課對(duì)象主要為臨床型和部分科研型研究生，每年約600 人。 為了使學(xué)生更好地掌握這門科研方法學(xué)，結(jié)合臨床研究生實(shí)際工作的特點(diǎn)， 筆者從2008 級(jí)研究生開始對(duì)課程內(nèi)容實(shí)行逐步教學(xué)評(píng)估和改革。 由于臨床流行病學(xué)學(xué)時(shí)有限，為了在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)使學(xué)生達(dá)到更好的教學(xué)效果，筆者通過教學(xué)前后對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查， 了解哪些是學(xué)生容易理解的問題，哪些是其較難理解的問題，在以后的教學(xué)中將重點(diǎn)放在學(xué)生較難理解的問題上，對(duì)提高臨床流行病學(xué)的教學(xué)效果將具有實(shí)際的意義。

本調(diào)查顯示，博士研究生對(duì)第4、5、8 題的理解授課前后差異不顯著（P ＞0.05）。 第4 題考查的是“混雜”的概念，說明在授課后學(xué)員對(duì)該概念理解仍有待加強(qiáng)。 第5 題考查的是“配比”的作用和實(shí)施方法，是對(duì)“混雜因素”的消除方法，仍是對(duì)“混雜”這個(gè)概念不清造成錯(cuò)誤，該部分應(yīng)加強(qiáng)。第8 題錯(cuò)誤原因可能是由于學(xué)員對(duì)病因?qū)W研究的作用理解不夠全面。 在今后研究生的授課中，需對(duì)這幾個(gè)概念進(jìn)一步加以闡述。 筆者提一些設(shè)想：首先可提出一些問題，如什么是“混雜”、“病因?qū)W研究”的方法有哪些，采取以問題引導(dǎo)的教學(xué)模式——PBL[5]，讓學(xué)生自己在書中找答案并展開討論，教師與學(xué)生交流互動(dòng)[6]等均可以借鑒，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)學(xué)生自學(xué)和參與的積極性，可能更容易加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶[7-8]。

碩士生第5、7、10 題授課前后正確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），且第6、8 題授課后正確率較授課前下降。 第5 題博士、碩士錯(cuò)誤率均較高，說明“混雜”這個(gè)概念較難理解，碩士雖對(duì)考查其基本概念的題目完成得較好，但對(duì)其概念的延展和引申仍有待加強(qiáng)。 第7 題錯(cuò)誤說明其對(duì)“回憶偏倚”概念不清。 第10 題說明碩士研究生對(duì)隊(duì)列研究的分組方法及暴露人年數(shù)的概念還沒有完全理解。 第6 題錯(cuò)誤說明碩士研究生對(duì)OR 值的理解仍有待加強(qiáng)。 第9 題碩士學(xué)員回答的正確率較授課前下降，一方面可能與例數(shù)較少有關(guān)，一方面也說明病因?qū)W研究方法今后應(yīng)加強(qiáng)授課。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，博士授課效果較好，碩士授課后存在問題相對(duì)較多。 說明博士在經(jīng)歷了碩士的學(xué)習(xí)階段后，對(duì)科研的方法和過程都有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和理解，而碩士缺乏科研鍛煉。對(duì)此，可以嘗試運(yùn)用病案舉例[9-10]的教學(xué)方法，例如對(duì)霍亂的研究、吸煙與肺癌、人乳頭狀瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系等， 引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用流行病學(xué)研究方法去探索病因，了解各相關(guān)因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用。 這樣可能會(huì)縮短理論內(nèi)容與臨床實(shí)踐的差距，讓原本枯燥的流行病學(xué)規(guī)律變得生動(dòng)起來，形成以科研訓(xùn)練為經(jīng)、以教學(xué)內(nèi)容為緯的兼容性教學(xué)形態(tài)及情境[11]，更好地鍛煉學(xué)生對(duì)臨床課題進(jìn)行科研設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)的能力。

綜上所述，研究生教學(xué)應(yīng)針對(duì)碩士、博士對(duì)臨床流行病學(xué)不同的理解程度，制定有層次的培養(yǎng)方式[9]。 對(duì)已經(jīng)掌握了一定流行病學(xué)基礎(chǔ)的博士生，授課重點(diǎn)放在其容易混淆的概念和科研中用到的實(shí)際方法進(jìn)行講解。 對(duì)碩士生，授課重點(diǎn)放在基本概念的講述，可以嘗試讓學(xué)生選取不同的科研題目進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)[12]，使其對(duì)科研整體思路和過程有所了解，形成完整、清晰的科研體系。 突出因材施教[13-14]開展更深層次的教學(xué)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)更具方向性和目的性將成為今后的方向。

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