趙曉? 張瑞杰

(山西省介休市人民醫(yī)院 032000)

小兒麻醉是臨床麻醉中的重要組成部分，由于小兒年齡小，器官尚未發(fā)育完全，在解剖、生理以及藥理方面與成人相比具有很大差異，所以小兒在進(jìn)行麻醉后全身反應(yīng)較成人明顯，麻醉期間發(fā)生的不良反應(yīng)較成人明顯增多。有研究表明，小兒在手術(shù)過(guò)程中對(duì)疼痛等應(yīng)激反應(yīng)比成人明顯增強(qiáng)，對(duì)減輕疼痛最顯著的方法就是實(shí)施完善的麻醉陣痛［1］。臨床上小兒麻醉多采用靜脈麻醉，臨床上最常使用的靜脈麻醉藥物為氯胺酮聯(lián)合丙泊酚，但氯胺酮對(duì)內(nèi)臟手術(shù)的鎮(zhèn)痛作用效果欠佳，在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)由于牽拉內(nèi)臟，患兒人有應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，經(jīng)常出現(xiàn)體動(dòng)等反應(yīng)，所以術(shù)中要多次追加氯胺酮或丙泊酚的麻醉劑量以維持手術(shù)，患者增加麻醉劑量后平均動(dòng)脈壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)不穩(wěn)定，手術(shù)后患者蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)。為了提高小兒臨床的麻醉效果，減少麻醉中的不良反應(yīng)，臨床上探索氯胺酮、丙泊酚與其他麻醉藥聯(lián)合配伍使用。瑞芬太尼是一種新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，目前廣泛應(yīng)用于臨床。近幾年，我院在對(duì)小兒麻醉手術(shù)中采用氯胺酮、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉已經(jīng)取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月～2014年3月在我院進(jìn)行手術(shù)小兒136例，其中男性患兒75例，女性患兒61例，患兒年齡為1～8歲，平均年齡為(4.5±1.5)歲，患兒體重為 13 ～28kg，平均為(18.5 ±2.5)kg，患兒手術(shù)類(lèi)型分為:急性闌尾炎35例，疝氣修補(bǔ)手術(shù)12例，睪丸鞘膜積液13例，隱睪患兒9例，先天性巨結(jié)腸患兒23例，腸梗阻患兒13例，膽總管囊腫患兒12例，其他類(lèi)型疾病患兒19例?；純壕M(jìn)行常規(guī)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為30分鐘～85分鐘，平均為(55.5±10.5)分鐘。將136例患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各68例，觀察組患兒在手術(shù)中使用氯胺酮、丙泊酚配伍瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，對(duì)照組患兒使用氯胺酮聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉。兩組患兒在性別、年齡、體重、疾病類(lèi)型以及手術(shù)時(shí)間等方面無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)所有患兒的麻醉方式由患兒家屬同意且簽訂麻醉同意書(shū)。(2)患兒均無(wú)心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，且經(jīng)術(shù)前檢查無(wú)麻醉禁忌癥。(3)排除先天性精神障礙疾病患兒。

1.3 麻醉方法所有患兒在手術(shù)6小時(shí)前禁食，在麻醉前30分鐘內(nèi)給予患兒口服咪達(dá)唑侖，劑量為0.5mg/kg?；颊呷胧液髮?shí)施靜脈麻醉。對(duì)照組患者使用氯胺酮聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，觀察組患者使用氯胺酮、丙泊酚配伍瑞芬太尼進(jìn)行麻醉。

1.3.1 對(duì)照組對(duì)照組患兒開(kāi)放靜脈后注射一定負(fù)荷量的氯胺酮，劑量為2～3mg/kg，患兒采取仰臥位，使用面罩進(jìn)行吸氧，使患兒自動(dòng)呼吸，并保持呼吸道通暢。經(jīng)過(guò)微量泵對(duì)患兒輸入丙泊酚，劑量為5mg/(kg.h)，氯胺酮每小時(shí)的輸入劑量為3mg/kg。在切開(kāi)皮膚時(shí)常追加1/3～1/2左右負(fù)荷量的氯胺酮，在手術(shù)過(guò)程中若患兒出現(xiàn)體動(dòng)可追加1/3負(fù)荷量的氯胺酮。

1.3.2 觀察組觀察組在對(duì)照組患兒注射負(fù)荷量氯胺酮和微量泵輸入丙泊酚和氯胺酮的基礎(chǔ)上注入瑞芬太尼血漿靶控CP，劑量為1ng/m l。在手術(shù)中可根據(jù)手術(shù)情況調(diào)節(jié)用量。若患兒平均動(dòng)脈壓或心率升高影響手術(shù)時(shí)可適當(dāng)增加瑞芬太尼劑量，但最大追加劑量不能超過(guò)CP1.5ng/m l，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止用藥［2］。

1.3 麻醉效果評(píng)價(jià) 將患兒麻醉效果分為三級(jí)，I級(jí):患者手術(shù)過(guò)程中心血管及交感神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯興奮，與基礎(chǔ)值相比，心率增高幅度在20%以下，血壓升高幅度在15%以下，不影響手術(shù)操作;II級(jí):患兒手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)輕度血管和交感神經(jīng)興奮，與基礎(chǔ)值相比心率增加值未超過(guò)30%，血壓增加值在20%以下，患兒出現(xiàn)體動(dòng)但不明顯，呼吸頻率輕度增加，但不影響手術(shù)操作;III級(jí):患兒手術(shù)過(guò)程中心血管系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)明顯興奮，與基礎(chǔ)值相比，心率增高幅度超過(guò)30%，血壓升高幅度超過(guò)20%，呼吸頻率明顯增快，體動(dòng)明顯，影響手術(shù)操作，需增加麻醉劑量來(lái)維持手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患兒麻醉前、手術(shù)中、術(shù)畢平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)變化，觀察患兒麻醉效果、蘇醒時(shí)間、氯胺酮用量并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患兒間MAP、HR變化、蘇醒時(shí)間、氯胺酮用量采用t檢驗(yàn)，麻醉效果比較采用x2檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR比較 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，與麻醉前相比，兩組患兒MAP、HR值比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，觀察組患兒MAP、HR值在術(shù)中和術(shù)畢明顯低于對(duì)照組患兒(P＜0.05)(表1和表2)。說(shuō)明氯胺酮、丙泊酚伍用瑞芬太尼麻醉時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。

表1 兩組患兒平均動(dòng)脈壓(MAP)比較(x±s)(mmHg)

表2 兩組患兒心率(HR)比較(x±s)(次/分)

2.2 兩組患者麻醉效果比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組患兒麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組患兒(P＜0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患兒麻醉效果比較

2.3 兩組患兒蘇醒時(shí)間和氯胺酮用量比較 觀察組患兒蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組患兒(P＜0.05)，術(shù)中氯胺酮用量明顯少于對(duì)照組患兒(P＜0.05)。(表4)。

表4

3 討論

由于小兒對(duì)手術(shù)的應(yīng)激敏感性較強(qiáng)，所以對(duì)小兒靜脈麻醉時(shí)應(yīng)該使麻醉起效迅速，且達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)痛作用滿(mǎn)意、麻醉副反應(yīng)少和術(shù)后蘇醒時(shí)間短的效果。為了達(dá)到麻醉增強(qiáng)效果，臨床上經(jīng)常使用靜脈復(fù)合麻醉。常使用麻醉藥物為氯胺酮和丙泊酚。二者合用時(shí)可抵消彼此產(chǎn)生的不良反應(yīng)和副作用。氯胺酮在床鎮(zhèn)痛作用藥物中是唯一有全麻作用的藥物，與丙泊酚合用可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。但氯胺酮能對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮作用，在麻醉期間常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)不能完全消除，需要增加氯胺酮用量，且術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)。瑞芬太尼屬于一種新型陣痛藥物，其代謝與年齡、性別和體重?zé)o密切聯(lián)系，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，在術(shù)中可提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且麻醉后患兒蘇醒時(shí)間較短，患兒拔管時(shí)間縮短。本研究表明，使用瑞芬太尼與氯胺酮和丙泊酚合用進(jìn)行小兒靜脈麻醉可明顯提高患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，降低平均動(dòng)脈壓和心率，降低患兒手術(shù)應(yīng)激性，從而減少氯胺酮用量，并縮短患兒的蘇醒時(shí)間。

綜合以上論述，氯胺酮、丙泊酚復(fù)合與伍用瑞芬太尼進(jìn)行小兒靜脈麻醉可明顯提高麻醉效果、提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減少氯胺酮用量，縮短患兒蘇醒時(shí)間，值得在臨床上推廣使用。

［1］ 陳靖軍.氯胺酮、丙泊酚復(fù)合與伍用瑞芬太尼在小兒麻1醉9中-2麻0.醉效果觀察［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(9):

［2］ 謝偉斌.咪唑安定對(duì)氯胺酮藥理反應(yīng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)，1999，19(2):86.