夏曉芬 趙紅娟

浙江省臨安市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江臨安 311300

體液潴留是充血性心力衰竭最主要的臨床特點，利尿劑是臨床上用于促進水鈉排泄、改善體液潴留的常用治療方法。 但是，隨著疾病的發(fā)展會出現(xiàn)利尿劑抵抗，并影響整體治療效果。 多巴胺是近年來用于充血性心力衰竭治療的藥物，具有控制利尿劑抵抗、改善心功能的作用。本研究分析了小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米在充血性心力衰竭中的應(yīng)用價值，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性、隨機平行對照臨床試驗。將2011 年1 月～2012 年12 月浙江省臨安市人民醫(yī)院收治的充血性心力衰竭患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等原發(fā)疾病史；②呼吸困難、全身水腫、倦怠、乏力；③X 線檢查顯示心影增大，肺血管分支擴張增粗或肺葉間淋巴管擴張；④紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；⑤意識清醒；⑥收縮壓90～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓60～90 mm Hg；⑦取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80 歲；②急性心功能衰竭；③合并腎功能衰竭；④由右心系統(tǒng)為主要原因引起的心力衰竭。共納入90 例患者，研究期間無失訪、脫落、死亡病例。采用隨機數(shù)表法將入組者分為觀察組和對照組，每組各45 例。觀察組患者中男31 例，女14 例；年齡52～69 歲，平均（58.3±6.8）歲；心功能Ⅲ級32 例，Ⅳ級13 例；血鉀濃度（3.92±0.74）mmol/L，血鈉濃度（141.3±18.2）mmol/L。 對照組患者中男30 例，女15 例；年齡51～67 歲，平均（57.9±7.2）歲；心功能Ⅲ級30 例，Ⅳ級15 例；血鉀濃度（3.88±0.77）mmol/L，血鈉濃度（140.9±18.6）mmol/L。 兩組患者性別、年齡、心功能分級、血鉀、血鈉水平等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 藥品與儀器

注射用鹽酸多巴胺，規(guī)格：20 mg/2 mL，國藥準(zhǔn)字H31021174，上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)；呋塞米注射液，規(guī)格：20 mg/2 mL，國藥準(zhǔn)字H12020527，天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組患者在心力衰竭常規(guī)治療、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β 受體阻滯劑等基礎(chǔ)上，給予小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米治療：多巴胺0.5～1.0 μg/（kg·min）微泵注入，呋塞米20～40 mg/d 靜脈注射。

1.3.2 對照組 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上僅給予呋塞米治療：呋塞米20～40 mg/d 靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療情況 觀察兩組患者的治療效果及住院時間、利尿劑抵抗情況。 療效參照下述標(biāo)準(zhǔn)判斷：顯效：臨床癥狀、體征完全消失或心功能改善2 級；有效：臨床癥狀、體征部分消失或心功能改善1 級；無效：臨床癥狀、體征及心功能均無改善。住院時間：心功能NYHA分級改善超過2 個級別或心功能分級達到Ⅰ、Ⅱ級，患者可出院，并觀察住院總時間。利尿劑抵抗情況：每日體重減輕0.5～1.0 kg 或出血量為負(fù)平衡且達到500～800 mL 則為體液潴留改善， 若增加利尿劑劑量仍無法達到體液潴留改善則判斷為利尿劑抵抗。

1.4.2 心功能情況 治療前和治療后1 周時，檢測兩組患者的心功能指標(biāo)， 包括舒張早期充盈峰速度（E峰）、舒張晚期充盈峰速度（A 峰）、E/A 比值、左心室舒張末期直徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）。 檢查方法：心尖四腔切面彩色多普勒超聲。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后的比較采用兩配對樣本t 檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，用χ2檢驗分析；等級資料采用頻數(shù)表示，用非參數(shù)秩和檢驗分析。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

觀察組患者顯效24 例，有效19 例，無效2 例，總有效率為95.6%，整體治療效果優(yōu)于對照組；住院時間、利尿劑抵抗例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（例）

2.2 兩組患者治療前后心功能情況比較

治療前，兩組患者心功能指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組患者的E 峰值、E/A 比值、LVEF、LVEDD 均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）， 且觀察組的E 峰值、E/A 比值、LVEF、LVEDD均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心功能情況比較（±s）

注：與對照組治療后比較，*P ＜0.05；與本組治療前比較，#P ＜0.05；E峰：舒張早期充盈峰速度；E/A 值：舒張早期與舒張晚期充盈峰速度比值；LVEDD：左心室舒張末期直徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

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3 討論

充血性心力衰竭是一類復(fù)雜的臨床綜合征，其發(fā)生是由于心臟的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常，引起心室的充盈功能和射血能力均發(fā)生損害，進而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。該病同時還伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活以及心肌重構(gòu)等異常情況，可導(dǎo)致心室功能不斷惡化[1]。體液潴留作為充血性心力衰竭最主要的臨床特點，可導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血，引起肺水腫和外周水腫，并造成呼吸困難、乏力等臨床癥狀[2]。 目前的研究認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)亟o予利尿劑是治療充血性心力衰竭的有效措施，也是臨床標(biāo)準(zhǔn)治療方案中必不可少的組成部分[3]。

利尿劑能夠通過抑制腎小管不同部位鈉、鉀、氯的重吸收來減少水分的重吸收，并有效地降低循環(huán)血量和靜脈回流血量，充分地減輕心臟前負(fù)荷、緩解肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血，解決呼吸困難、運動耐量低下[4]。呋塞米作為袢利尿劑的代表藥物，是在充血性心力衰竭治療中應(yīng)用最為廣泛的利尿劑之一，能夠加強水鈉排泄，改善體液潴留，且其作用受到腎功能的影響較小，具有較好的量效關(guān)系[5]。

但是近年來的研究卻發(fā)現(xiàn)，隨著充血性心力衰竭的進展，會出現(xiàn)腎臟灌注減少、電解質(zhì)紊亂等情況，影響藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運和發(fā)揮作用，導(dǎo)致利尿劑無法充分發(fā)揮促進水鈉排泄的作用，即使增大給藥劑量也無法有效改善體液潴留[6]，這一現(xiàn)象稱之為“利尿劑抵抗”[7]。 由于利尿劑的廣泛使用，臨床充血性心力衰竭的救治中，利尿劑抵抗的發(fā)生率也逐步增加。Aziz 等[8]的研究首先報道了應(yīng)用小劑量多巴胺聯(lián)合治療有助于改善利尿劑抵抗的現(xiàn)象，促進水鈉排泄，減少體液潴留。 但是，目前國內(nèi)僅有都斌等[9-10]的研究對多巴胺在充血性心力衰竭救治中的價值進行了研究和報道，仍缺乏足夠的臨床資料。

為此，本研究分析了小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米在充血性心力衰竭中的應(yīng)用價值研究，旨在為臨床治療充血性心力衰竭、改善利尿劑抵抗提供參考和依據(jù)。小劑量的多巴胺可以通過與多巴胺受體結(jié)合來擴張外周中小動脈，增加腎臟、腸管及冠脈的血流灌注，保證藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運并發(fā)揮利尿效果。通過觀察兩組患者的治療情況可知，觀察組患者的整體療效優(yōu)于對照組，住院時間、利尿劑抵抗例數(shù)少于對照組。這就說明觀察組患者的療效更好，且利尿劑抵抗情況得到了明顯改善。

小劑量多巴胺除了能夠改善體液潴留情況外，還能夠通過增加冠脈的血供來保證心肌的氧供，改善心肌舒縮功能，預(yù)期能夠更為有效地促進心功能恢復(fù)。為此，本研究比較了兩組患者治療前后的心功能情況，由結(jié)果可知：治療后兩組患者的心功能均優(yōu)于治療前，且觀察組的E 峰值、E/A 比值、LVEF、LVEDD 均低于對照組。這就說明通過治療兩組患者的心功能情況均得到明顯改善，且觀察組患者的心功能改善更為明顯。

綜合以上討論和分析，可以得出上述研究的結(jié)論：小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米治療有助于改善治療效果和心功能，控制利尿劑抵抗的發(fā)生，在充血性心力衰竭的治療中具有積極價值。

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[7] 王金來.呋塞米持續(xù)泵入治療頑固性心力衰竭療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48（34）：23.

[8] Aziz EF，Alviar CL，Herzog E，et al. Continuous infusion of furosemide combined with low-dose dopamine compared to intermittent boluses in acutely decompensated heart failure is less nephrotoxic and carries a lower readmission at thirty days [J]. Hellenic J Cardiol，2011，52（3）：227-235.

[9] 都斌，姚雪艷.早期應(yīng)用小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心力衰竭的療效[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2013，29（3）：163-165.

[10] 都斌，姚雪艷.早期應(yīng)用小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心力衰竭的有效性及安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（7）：1492-1494.