楊 杰，倪亞莉, 仇 杰

(1. 蘭州大學公共衛(wèi)生學院; 2.甘肅省婦幼保健院,蘭州 730050)

臨床上，男性不育癥患者生殖系統(tǒng)異常情況的發(fā)現(xiàn)主要依賴于體格檢查。由于檢查者主觀性和解剖結(jié)構(gòu)及位置等的影響，體格檢查的結(jié)果并不十分準確，對于微小病變和內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺陷缺乏敏感性。彩色多普勒超聲作為一項便捷無創(chuàng)的影像學診斷方法，能準確地顯示出所檢部位的解剖結(jié)構(gòu)、物理性質(zhì)及血液動力學改變，幫助我們了解男性生殖系統(tǒng)的物理特征及病理改變。目前現(xiàn)有的診斷手段，仍有50%～70%的男性不育患者不能夠明確其病因。經(jīng)體表聯(lián)合經(jīng)直腸超聲檢查為了解導致男性不育的病因提供了新的診斷途徑，為臨床治療提供更為直觀確切的資料。目前，除了精索靜脈曲張外，男性不育癥和陰囊內(nèi)容物超聲異常之間關(guān)系的研究尚少，本研究主要評價經(jīng)體表聯(lián)合經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查在男性不育癥患者病因篩查中的重要意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 研究對象為甘肅省婦幼保健院2012年1～6月份門診就診的患者?；楹笪幢茉形丛?年以上，了解患者同居時間，性生活情況，未避孕未育時間，既往史，家族史等，并做詳細記錄，常規(guī)行精液檢查。對異常者，復查2～3次，確診者進行體格檢查及生殖系統(tǒng)B型超聲檢查。女方監(jiān)測排卵、HSG排除女方因素不孕。

1.2 方法

1.2.1 專科體檢 對篩查出的男方因素不育者常規(guī)行?？企w檢，每例患者均在充足光線和室溫下暴露外生殖器，觀察第二性征，測量陰莖大小，陰囊形態(tài)，并對精索及陰囊內(nèi)容物進行觸診，根據(jù)模型比對估測睪丸體積，觸摸睪丸位置及質(zhì)地，檢查附睪的大小，有無附睪部分的缺如或硬結(jié)等，觸摸輸精管是否存在，有無硬結(jié)，增粗等情況。分別在患者站立位和Valsalva實驗時對雙側(cè)精索區(qū)采用視診和觸診，并經(jīng)直腸觸診前列腺及精囊的大小、位置和質(zhì)地。

1.2.2 體表超聲檢查 采用彩色多普勒高頻超聲探頭進行檢查，患者取平臥位，超聲探頭置于陰囊皮膚上方，于陰囊雙側(cè)行縱向和橫向掃查，顯示睪丸、附睪和精索靜脈。然后囑患者取右側(cè)臥位，雙下肢向腹部屈曲，采用腔內(nèi)探頭輕柔置入直腸內(nèi)進行檢查前列腺、精囊、射精管等。

1.2.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件,導入數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病史采集及精液檢查 男性不育465例，其中原發(fā)不育286例，繼發(fā)不育179例。輕中度弱精癥398例，嚴重少弱精癥51例，無精癥16例。

2.2 體格檢查 465例患者中體格檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)小睪丸28例，單側(cè)隱睪4例，睪丸鞘膜積液8例，附睪結(jié)節(jié)5例，附睪頭囊腫36例，雙側(cè)輸精管缺如6例，精索靜脈曲張83例，前列腺增生26例。共計362例,總異常比例42.15%，包括精索靜脈曲張占17.85%。

2.3 超聲檢查 465例患者中經(jīng)體表超聲檢查發(fā)現(xiàn)：小睪丸28例，睪丸微石癥14例，睪丸鞘膜積液8例，附睪淤積癥21例，精索靜脈曲張151例，附睪囊腫42例；經(jīng)直腸超聲檢查：隱睪4例，前列腺增生22例，慢性前列腺炎43例，前列腺囊腫17例，附睪占位6例，精囊炎6例?？偖惓１壤?7.85%，其中精索靜脈曲張的超聲檢出率為32.47%；而觸診僅17.85%，兩種方法比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觸診的敏感性明顯低于超聲檢查。

3 討 論

查體是診斷男性不育患者陰囊和前列腺異常的主要方法。但是對于部分患者，觸診無法提供其準確的結(jié)果，超聲卻可獲得很好的診斷結(jié)果。Sakamoto等[1]研究表明陰囊異常的發(fā)生率約為65．3% ，其中有58．3%未被體檢發(fā)現(xiàn)。彩超可發(fā)現(xiàn)輕度的精索靜脈曲張，睪丸微石癥，睪丸鞘膜積液，睪丸囊腫，附睪囊腫，睪丸腫瘤等。尤其通過經(jīng)直腸超聲檢查可以對于位置比較深的前列腺，精囊等附屬腺進行檢查，可以明確其病變，為臨床診斷提供可靠的依據(jù)。

精索靜脈曲張是指由于靜脈回流受阻或瓣膜失效血液反流等因素導致精索靜脈的擴張及迂曲，由于左側(cè)精索靜脈匯合與左側(cè)腎靜脈呈直角，并受左側(cè)乙狀結(jié)腸的壓迫等解剖原因,精索靜脈曲張好發(fā)于左側(cè)。精索靜脈曲張是導致男性不育常見病因之一，其引起男性不育的機制主要包括睪丸局部溫度升高，局部血液循環(huán)障礙，毒素反流，超氧自由基的影響等。對于精索靜脈曲張的診斷，體格檢查具有主觀性和敏感性低的不足，輕微或臨床癥狀不明顯的亞臨床型精索靜脈曲張常不易查到，超聲則可以顯示血管的內(nèi)徑，有無血液反流及反流持續(xù)時間等情況，并能結(jié)合乏氏試驗進行病情輕重分級。亞臨床型精索靜脈曲張對睪丸生精功能可能同樣具有損害作用，許多男性不育癥患者體檢無法檢出的亞臨床型精索靜脈曲張就十分需要進行超聲診斷，以積極有效地指導臨床治療[2]。因此超聲檢查可以大大彌補查體的不足，可以為臨床表現(xiàn)不明顯或亞臨床型精索靜脈曲張?zhí)峁┰\斷依據(jù)。

睪丸囊腫和附睪囊腫超聲下常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)無回聲，內(nèi)部透聲性好，周邊血流信號較少，多無任何癥狀，在男性不育癥患者超聲檢查中二者多見，Sakamoto等[1]的研究報道睪丸囊腫的發(fā)生率為0．6% ，附睪囊腫的發(fā)生率為3．9%。本研究中附睪囊腫的發(fā)生率為5．5% ，附睪囊腫比睪丸囊腫的發(fā)生率要高，但附睪囊腫并不等同于附睪梗阻，有很大一部分正常生育男性患者的體檢中也發(fā)現(xiàn)了附睪囊腫的存在，因此，附睪囊腫是否與男性不育有相關(guān)性，其臨床意義仍有待進一步研究。對于較大者臨床查體即可捫及，但對于較小的囊腫卻容易在查體中漏診，超聲檢查可以作為一種補充手段。

睪丸微石癥(testicular microlithasis，TM)常見睪丸內(nèi)多發(fā)鈣化點，由Priebe等[3]于1970年首次報道。據(jù)報道，TM的發(fā)生率為0.6 %～20 %，平均為3.3%，超聲檢查多見雙側(cè)睪丸內(nèi)多發(fā)的點狀強回聲，后方不伴聲影，也可單發(fā)或累及附睪。?？珊推渌G丸病變伴發(fā),本研究共發(fā)現(xiàn)睪丸微石癥14例(3.1%)，其中6例伴發(fā)精索靜脈曲張，2例伴發(fā)附睪囊腫，1例有過腮腺炎并睪丸炎病史。其病因及形成機制尚不清楚，目前較為公認的理論是生精小管上皮細胞基膜破裂，退行性變脫落的細胞堆積并阻塞于管腔內(nèi)而后形成鈣化。而巨噬細胞功能障礙，喪失其對生精小管內(nèi)變形脫落細胞的吞噬作用。Thomas等[4]報道伴有TM的不育癥患者的精液分析中，精子的活力比非TM患者的精子活力明顯減弱，精子的功能與睪丸微結(jié)石的程度相關(guān)，可阻礙精子的發(fā)育和運動 。Gilbert等[5]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，睪丸微石癥患者易患上睪丸腫瘤。本觀察小組中，未觀察到睪丸微石征與男性精液質(zhì)量的相關(guān)性，且未發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤，因此其是否為睪丸腫瘤的一個癌前病變?nèi)孕柽M一步研究。大部分睪丸微石癥患者并無明顯異常臨床表現(xiàn)，而在查體中更是無法查及，只能通過超聲檢查明確。

前列腺疾病是引起精液質(zhì)量改變的重要原因之一，急性前列腺炎患者超聲檢查可表現(xiàn)腺體內(nèi)部回聲不均，局部血流信號明顯增多，對于有前列腺積膿者可見腺體內(nèi)部無回聲占位。精囊臨床不易發(fā)現(xiàn)，急性精囊炎可表現(xiàn)為血精，超聲檢查可見精囊增大，精囊液蓄積表現(xiàn)，而對于慢性精囊炎常常臨床表現(xiàn)不明顯，查體也不易明確，超聲檢查慢性精囊炎可出現(xiàn)精囊萎縮；長期慢性炎癥刺激局部鈣鹽沉積可形成鈣化。慢性前列腺炎和前列腺囊腫，射精管囊腫等均可致射精管梗阻，導致男性不育，臨床表現(xiàn)為無精癥或嚴重少弱精癥等，前列腺，精囊及射精管位置較深，臨床查體對于這幾個器官病變并不易查及，因此，通過腔內(nèi)超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)其常規(guī)體檢不能發(fā)現(xiàn)的病變，為臨床尋找不育原因增加新的途徑。

總之，男性不育癥患者存在許多體格檢查無法發(fā)現(xiàn)的陰囊異常，彩色多普勒超聲檢查作為一種輔助檢查手段，與臨床觸診相比，結(jié)果更為客觀、可靠，可以為臨床的診療工作及流行病學調(diào)查提供依據(jù)，具有十分重要的臨床應用價值。

參考文獻

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[2]唐 亮，于德新，施浩強，等．亞臨床型精索靜脈曲張對精液質(zhì)量的影響[J]．安徽醫(yī)藥，2008，12(6)：522-523．

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[5]Gilbert S，Nuttall M C，Sidhu P S，etal．Metachronous testicular tumors developing 5 and 9 years after the diagnosis of testicular mircrolithiasis[J]．JUltrasoundMed，2007，26(7)：981-984．