張清磊，何 艷，譚 燕，陳 暢

（武警上海總隊(duì)醫(yī)院口腔科上海201103）

冠延長術(shù)在前牙固定義齒修復(fù)中的應(yīng)用

張清磊，何 艷，譚 燕，陳 暢

（武警上?？傟?duì)醫(yī)院口腔科上海201103）

目的：探討冠延長術(shù)在前牙固定義齒修復(fù)中的作用。方法：選取28例患者34顆前牙進(jìn)行了冠延長術(shù),最少于6周后行固定義齒修復(fù)。于修復(fù)后6個(gè)月、1年，2年隨訪復(fù)診。檢查內(nèi)容包括邊緣密合性，牙齦健康狀況以及咀嚼功能。結(jié)果：研究表明，在:2年的隨訪過程中，97%的修復(fù)體邊緣密合性、牙齦健康狀況及咀嚼功能良好。1顆牙因根折被拔除。結(jié)論：冠延長術(shù)在修復(fù)前牙牙體缺損至齦下的患者效果理想，可廣泛應(yīng)用于前牙的保存修復(fù)。

冠延長術(shù)；固定義齒；前牙

隨著人民生活水平的提高，患者對于前牙美觀及殘根保存的要求也日益提高。隨著根管治療和修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的折裂及齲壞前牙得以保留并進(jìn)行固定義齒修復(fù)。臨床上常能見到因各種原因造成的牙體缺損達(dá)齦下的患牙，如不經(jīng)治療直接修復(fù)常會(huì)導(dǎo)致牙齦紅腫增生和牙周袋形成等不良牙周反應(yīng)。冠延長術(shù)是指用手術(shù)的方法，降低齦緣位置，暴露健康的牙齒結(jié)構(gòu)，使臨床牙冠加長，從而有利于義齒的修復(fù)或解決美觀問題[1]。在近兩年的臨床實(shí)踐中，筆者通過冠延長術(shù)治療34例前牙，臨床療效滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2011年1月～2013年12月至我科門診就診的患者中，選取28例患者（34顆患牙）。其中男18例，女10例，年齡22～65歲，平均42歲?；佳?7顆為外傷牙折裂，11顆為齲壞致缺損斷面位于齦下，6顆為不良修復(fù)體邊緣過深牙齦紅腫炎癥的患者。缺損斷面均位于齦下0～3mm。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療：所有患牙術(shù)前拍攝X線片，死髓牙進(jìn)行完善的根管治療，觀察1周以上無癥狀,行全口行齦上潔治術(shù)，前牙局部上派力奧軟膏減輕牙齦炎癥。術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)及出凝血時(shí)間。

1.2.2 冠延長術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，必蘭麻醉下做內(nèi)斜切口，翻瓣，使用高速渦輪機(jī)去除部分牙槽骨，使牙槽骨頂降至未來修復(fù)體冠邊緣下方4mm左右[2]。注意兩側(cè)骨嵴邊緣應(yīng)與鄰牙的骨嵴逐漸移行呈斜坡狀，避免形成扶壁骨，以便術(shù)后形成良好的牙齦外形。徹底刮治平整根面，去除根面上殘存的牙周膜纖維，防止形成再附著。牙齦復(fù)位縫合，如牙齦組織增生過多，使用高頻電刀切除并修整牙齦外形，上牙周塞治劑,術(shù)后1周拆線。

1.2.3 全冠修復(fù)：對于活髓牙，術(shù)后常規(guī)行臨時(shí)冠修復(fù)，注意臨時(shí)冠表面拋光以利于清潔，冠邊緣不要壓迫牙齦。死髓牙術(shù)后4～6周開始行樁核修復(fù)，根據(jù)殘留牙體組織的多少行玻璃纖維樁樹脂核或者鑄造金屬樁核修復(fù)。所有永久性冠修復(fù)至少于術(shù)后6周開始。

1.3 療效判定：①滿意：牙齦色澤及形態(tài)正常，冠邊緣位置與修復(fù)完成時(shí)相比無變化，修復(fù)體及基牙無松動(dòng)；②欠佳：牙齦色澤正常，齦緣外形美觀性稍差，牙齦高度少量退縮，修復(fù)體無松動(dòng)，基牙有少于I度的松動(dòng)。X線片顯示根尖無炎癥，牙槽骨較修復(fù)完成時(shí)有少于1mm的吸收；③失敗：牙齦紅腫或退縮明顯，修復(fù)體松動(dòng)脫落，基牙有＞I度的松動(dòng)。X線片顯示根尖炎癥，牙槽骨較修復(fù)完成時(shí)有＞1mm的吸收[3-6]。

2 結(jié)果

對28例患者34顆患牙進(jìn)行了0.5～2.5年的隨訪，34顆患牙中滿意31顆，欠佳2顆，失敗1顆，總有效率達(dá)到97%。其中1顆患牙于術(shù)后1.5年后因根折拔除，2顆患牙術(shù)后1年牙齦發(fā)生少量退縮，其余患牙修復(fù)體穩(wěn)固，無牙齦炎及修復(fù)體或基牙的松動(dòng)。形態(tài)及顏色良好，患者對外形及功能感到滿意，牙片檢查未見根尖陰影及牙周膜增寬。

3 討論

3.1 冠延長術(shù)的臨床應(yīng)用適應(yīng)證：冠延長術(shù)作為成熟的牙周手術(shù)，在臨床上有長期廣泛的應(yīng)用。我單位為部隊(duì)醫(yī)院，臨床常見部隊(duì)年輕戰(zhàn)士訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)損傷前牙,其他年輕患者多為運(yùn)動(dòng)損傷及不慎摔傷所致。前牙外傷折裂后一般唇側(cè)牙體組織保留較多，斷端腭側(cè)位于齦下或骨下。如余留牙根長度足夠，應(yīng)盡量保留牙根并進(jìn)行冠延長術(shù)后修復(fù)。部分頸部齲壞牙齒病損至齦下,也需冠延長術(shù)來完全暴露齲損并修復(fù)。有部分不良修復(fù)體，其冠邊緣過長，刺激牙齦紅腫增生，對于這類患者，單純的進(jìn)行牙齦切除術(shù)并不能提供長期的牙齦穩(wěn)定性，因牙槽骨的高度并未改變，術(shù)后牙齦仍然會(huì)恢復(fù)原來的高度，對這類患牙，必須行冠延長術(shù)去除部分骨質(zhì)，避免術(shù)后牙齦增生[1]。其他部分患者為后牙折裂至齦下,死髓磨牙多發(fā),偶有活髓牙折裂多為咬硬物所致。少量重度磨耗需進(jìn)行冠修復(fù)的患者，因臨床牙冠高度不夠固位需要，也需進(jìn)行冠延長術(shù)。其他少量牙齦外形不對稱、牙齦過長不美觀的患牙，進(jìn)行冠延長術(shù)可以提供更為對稱美觀的外形。對于外傷前牙，唇側(cè)折裂線位于齦上的,美觀效果較好，若唇側(cè)折裂位置位于齦下，冠延長術(shù)后上前牙唇側(cè)齦緣位置會(huì)上移，需在術(shù)前和患者進(jìn)行完善溝通，必要時(shí)采用正畸牽引方法[7]。邊緣過長的不良修復(fù)體進(jìn)行冠延長術(shù)后齦緣位置也會(huì)有變化，對于美觀要求較高的患者可用模擬蠟型進(jìn)行術(shù)前溝通。本文主要關(guān)注了前牙區(qū)冠延長術(shù)的療效。

3.2 生物學(xué)寬度及病例的選擇：生物學(xué)寬度是進(jìn)行冠延長術(shù)的理論基礎(chǔ)。生物學(xué)寬度的概念是Cohen在1962年根據(jù)Gargiulo等的研究提出的[8]。正常情況下,從齦溝底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x是恒定的,該距離稱為生物學(xué)寬度,包括結(jié)合上皮和牙槽嵴頂冠方附著于根面的結(jié)締組織,寬度平均為2.04 mm。A此寬度在牙與牙之間可能會(huì)有差異,但存在于所有的健康牙上。如果修復(fù)體的齦邊緣位置過于向齦方伸展而造成結(jié)合上皮的損傷，破壞2mm的生物學(xué)寬度，就會(huì)導(dǎo)致慢性牙齦炎或牙周袋的形成[6,9]。大部分學(xué)者認(rèn)為，牙體如低于齦下4mm已不適合行冠延長術(shù)，因?yàn)榱司S持生物學(xué)寬度而去除部分牙槽骨后，剩余的骨內(nèi)牙根長度已不足以維持冠修復(fù)體穩(wěn)定性[3,10-11]。Fleming J等1991年的研究表明，在進(jìn)行臨床牙冠延長術(shù)時(shí)，去除牙槽骨的高度為齦壁根方3mm，這個(gè)高度包括重建生物學(xué)寬度2.04 mm和術(shù)后齦溝再生的高度約lmm[4]。還有學(xué)者認(rèn)為去骨高度應(yīng)達(dá)斷面下4mm，此高度還包括為了制備出牙本質(zhì)肩領(lǐng)所需的1mm[9-10]。有研究認(rèn)為，肩領(lǐng)的有無對樁核冠的成功率有較大影響，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過冠延長術(shù)可以保證患牙能制備出牙本質(zhì)肩領(lǐng)，提高樁核冠的臨床壽命[10,12]。為保持修復(fù)體的長期穩(wěn)定性，對基牙牙根的要求還包括：冠根比不大于1:1，樁長≥冠長，樁長≥2/3根長，牙槽骨內(nèi)樁長≥牙槽骨內(nèi)根長的1/2，當(dāng)基牙條件不能滿足以上條件而勉強(qiáng)修復(fù)后，會(huì)造成咬合創(chuàng)傷或基牙松動(dòng)[9]。3.3臨床操作要點(diǎn)：臨時(shí)修復(fù)體在臨床上有重要意義，因前牙外傷患者以年輕人居多，對前牙區(qū)有一定美觀要求，而永久性全冠修復(fù)一般在術(shù)后6周才開始。在治療過渡期，臨時(shí)冠除可以維持前牙區(qū)美觀外，還可以對永久性修復(fù)體外形進(jìn)行預(yù)測并保護(hù)暫封材料不會(huì)脫落。臨時(shí)冠邊緣應(yīng)注意不要妨礙牙齦術(shù)后的愈合[5]。臨床治療時(shí)需注意在外傷早期，因牙根震蕩傷尚未完全恢復(fù)，需降低臨時(shí)冠咬合，避免對牙根愈合產(chǎn)生不利影響。高頻電刀應(yīng)用于切除及修整牙齦時(shí)較傳統(tǒng)方法具有明顯優(yōu)勢，具有操作簡便快捷，術(shù)中出血少視野清晰、利于控制牙齦切除后的形態(tài)術(shù)，以及反應(yīng)輕恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[13]。術(shù)后修復(fù)的時(shí)機(jī)至少需要4～6周，多名學(xué)者的研究均認(rèn)為這是術(shù)后牙周組織重建達(dá)到穩(wěn)定所需的最少時(shí)間[3-4,6,9,14]。

4 結(jié)論

冠延長術(shù)改善了牙體缺損至齦下的前牙修復(fù)效果，使得原本需拔除的患牙得以保留。在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，對于缺損在齦下3mm內(nèi)的患牙可廣泛應(yīng)用冠延長術(shù)提高保留率并改善修復(fù)效果，有重要臨床意義。

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編輯/何志斌

Application of crown lengthening surgery in anterior fixed partial denture restoration

ZHANG Qing-lei,HE Yan,TAN Yan，CHEN Chang
（Departmentof Dentistry,Shanghai Municipal Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces, Shanghai201103,China）

Objective To study the clinicalresults of crown lengthening surgery in anterior fixed partial denture treatment.Methods 32 anteriors in 28 cases were selected as abutments of fixed partial dentures.These teeth were performed with crown lengthening surgery,at least 6 weeks after which the fixed dentures were manufactured.The patients were recalled for evaluation postoperatively,at regular intervals of 6months,1year and 2 years respectively.The factors of evaluation included the marginal situation,the gingival health and masticatory function.Results The study showed that during the periods of 2 years,97%have excellent marginalfit、gingivalhealth and masticatory function.One teeth was extracted because of root fracture.Conclusion For subgingival anterior tooth defection,the crown lengthening surgery is reliable and idealchoice in aesthetic dentistry.

crown lengthening surgery;fixed partialdenture;anteriot teeth

R783

A

1008-6455（2014）23-2013-03

2014-07-25

2014-09-29