張艷，宿英英

卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病，重癥患者具有并發(fā)癥多、致殘率和致死率高的特點(diǎn)[1]。為了提高其搶救成功率，應(yīng)該對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)?？浦R(shí)和重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合能力的培訓(xùn)，作為國家級(jí)神經(jīng)科教學(xué)基地，我院神經(jīng)內(nèi)科在這方面進(jìn)行了多年探索和經(jīng)驗(yàn)積累。

1 以理論指導(dǎo)工作實(shí)踐

由于重癥卒中患者的診治需要扎實(shí)的神經(jīng)科與重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，因此，住院醫(yī)師應(yīng)以醫(yī)學(xué)理論知識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐，以臨床實(shí)踐促進(jìn)理論水平的提高。既要求熟知卒中的病因、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)特點(diǎn)、診治方案等，還要求掌握常見并發(fā)癥（例如：顱內(nèi)壓增高、腦疝、肺炎、呼吸衰竭、心律失常、心功能衰竭、消化道出血、胃腸道功能不全、泌尿系感染、腎功能衰竭、酸堿失衡和水電解質(zhì)失衡等）的處理，同時(shí)還應(yīng)具備生命支持需要的相關(guān)知識(shí)和技能，例如：心肺復(fù)蘇、除顫儀的使用、呼吸機(jī)的應(yīng)用和營養(yǎng)支持等。住院醫(yī)師可以從教科書、文獻(xiàn)中獲得上述理論知識(shí)，臨床實(shí)踐中帶教老師予以指導(dǎo)，使住院醫(yī)師能夠?qū)⒗碚撝R(shí)融會(huì)貫通、運(yùn)用于臨床。同時(shí)可以推薦住院醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)領(lǐng)域的指南和專家共識(shí)[2-4]，例如：《急性缺血性腦卒中患者早期處理指南》、《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí)》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）》等。這些指南和共識(shí)既是相關(guān)問題最新最系統(tǒng)的總結(jié)，亦具有直接的臨床指導(dǎo)意義，便于住院醫(yī)師學(xué)習(xí)和使用。

2 以病例討論帶動(dòng)學(xué)習(xí)

在臨床實(shí)踐中，住院醫(yī)師會(huì)遇到形形色色的卒中病例，每個(gè)病例都有各自的特點(diǎn)，而不像教科書中講述的那樣典型，重癥病例還會(huì)存在很多干擾病例分析的影響因素，例如：重癥患者大多不能清楚地自述病史、意識(shí)障礙患者的神經(jīng)系統(tǒng)查體能夠提供的定位信息有限、患者經(jīng)常伴有多種并發(fā)癥容易干擾原發(fā)病的診斷等，使得原本對(duì)疾病診斷能力有限的住院醫(yī)師更加困擾。因此，帶教老師可針對(duì)典型病例就問診的方法、體格檢查和輔助檢查的結(jié)果分析、病例特點(diǎn)的總結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)定位和定性診斷、并發(fā)癥的診斷、疾病的治療方案等問題引導(dǎo)住院醫(yī)師展開深入討論，以住院醫(yī)師為主體，以帶教老師為向?qū)?，進(jìn)行討論式教學(xué)[5]。在討論中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，并鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極提出問題，有的放矢地進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3 以臨床問題為切入點(diǎn)

重癥卒中患者并發(fā)癥較多，常伴有許多神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)知識(shí)以外的問題，對(duì)于?？谱≡横t(yī)師較為生疏，針對(duì)此現(xiàn)象推薦以臨床具體問題為切入點(diǎn)，指導(dǎo)住院醫(yī)師深入學(xué)習(xí)。例如針對(duì)酸堿失衡問題，帶教老師可以一例混合型酸堿失衡為切入點(diǎn)，帶領(lǐng)住院醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)如何分析動(dòng)脈血?dú)夥治龅臋z測結(jié)果、患者具有哪個(gè)類型的酸堿失衡、是否處于代償范圍、應(yīng)該如何糾正。通過這樣深入、細(xì)致的分析，幫助住院醫(yī)師深刻理解相關(guān)知識(shí)和掌握有效的處理方法。

4 注重操作技能訓(xùn)練

住院醫(yī)師還應(yīng)掌握一些特殊操作技能以助于重癥卒中患者的監(jiān)護(hù)治療，例如：深靜脈置管術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)等，這些技能應(yīng)該由帶教老師嚴(yán)格掌握培訓(xùn)進(jìn)程。首先，住院醫(yī)師應(yīng)熟知相關(guān)操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)程、意外情況和并發(fā)癥的處理；第二步，帶教老師親自示教，演示應(yīng)該如何操作，并進(jìn)行相關(guān)講解；第三步，在帶教老師的監(jiān)督和指導(dǎo)下，住院醫(yī)師操作；第四步，經(jīng)過反復(fù)多次操作訓(xùn)練，直到能夠按照規(guī)范順利完成此項(xiàng)操作，住院醫(yī)師方可完全獨(dú)立進(jìn)行。嚴(yán)格經(jīng)過上述幾個(gè)步驟的培訓(xùn)，住院醫(yī)師進(jìn)行技能操作才會(huì)更安全、成功率更高。

以上是我們對(duì)住院醫(yī)師重癥卒中診治具體培訓(xùn)工作的總結(jié)，通過上述臨床綜合能力的培訓(xùn)，將有助于住院醫(yī)師在重癥卒中診治方面的專業(yè)知識(shí)、技能和臨床思維能力的不斷提高。

1 Stevens RD, Sutter R. Prognosis in severe brain injury[J]. Crit Care Med, 2013, 41:1104-1123.

2 Jauch EC, Saver JL, Adams HJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

3 宿英英, 黃旭升, 潘速躍, 等. 神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2012, 45:752-756.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2011, 44:787-791.

5 董會(huì)卿, 宿英英, 張津, 等. 應(yīng)用病例討論與學(xué)習(xí)方法培養(yǎng)全科醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科疾病診治思維方式探討[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2004, 7:300-302.