胎兒耳廓畸形產前超聲診斷的研究進展

陳夢華綜述 王慧芳審校

（1.廣東省汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041；

2.深圳大學第一附屬醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518035）

胎兒耳廓畸形產前超聲診斷的研究進展

陳夢華1，2綜述 王慧芳2*審校

（1.廣東省汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041；

2.深圳大學第一附屬醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518035）

耳作為五官之一，是面部外形的重要組成部分。先天性耳廓畸形不僅是外形上的缺陷，更是先天性耳聾的原因之一。產前超聲了解胎兒耳廓的情況，能為產婦提供科學、全面的產前診斷咨詢。本文通過對胎兒耳廓胚胎發(fā)育特點、正常胎兒耳廓的超聲表現、耳廓畸形產前超聲的研究現狀及進展進行綜述。

1 耳廓的正常解剖及胎兒耳廓的胚胎發(fā)育過程

耳廓卷向外側的游離緣稱耳輪，耳輪的下部連接著耳垂。耳廓形態(tài)呈貝殼或漏斗狀，左右對稱，除耳垂外，余均由軟骨組織組成，表面由軟骨膜和皮膚包被，并借肌肉、韌帶等附屬結構連接于頭顱兩側，與頭顱約成30°［1］。

耳廓的發(fā)育始于胚胎第6周，由第1鰓溝周圍的第1、2鰓弓發(fā)生6個圍繞外耳道口的耳丘融合形成。胚胎第7周，耳廓軟骨出現，胚胎第12周，6個耳丘融合形成耳廓雛形。胚胎第13～14周，位于頸上段的耳廓隨著下頜骨的生長逐漸上升到兩眼內眥水平以上，且位置固定。胚胎第20周，耳廓的解剖學特征與成人相似［2］。如果這一發(fā)育過程發(fā)生障礙，可致耳廓大小、形態(tài)和位置的異常。20孕周時胎兒耳廓已形似成人，所以在孕期通過超聲篩查胎兒耳廓畸形是可行的。

2 胎兒耳廓畸形與染色體及基因的關系

常見的耳廓畸形有無耳畸形（anotia）、小耳畸形（microtia）、耳低位（low-set ear）［3］。無耳畸形是指一側或兩側耳廓不出現；小耳畸形是指耳廓發(fā)育不全，形態(tài)明顯異常；耳低位是指耳廓較正常低［3］。由于外耳、中耳和多數面部結構胚胎來源相似，小耳畸形常伴有外耳道閉鎖，中耳異常和頜面部異常，是伴唇、腭裂中最常見的耳畸形［4］。耳畸形與先天性耳聾明顯相關，可單獨存在或與其他畸形同時存在，或是某綜合征的一部分。與耳畸形有關的主要畸形綜合征有：Treacher collins綜合征（下頜面骨發(fā)育不全綜合征）、眼-耳脊椎綜合征、耳聾-甲狀腺綜合征、耳-腭-指（趾）綜合征等［3］。胎兒耳畸形的預后取決于合并畸形的嚴重程度。

1966年，Thelander和Pryor［5］通過測量146例1～15歲的唐氏綜合征患兒人體生物學數據，發(fā)現其與常人最顯著的差別是耳廓長度（耳上點至耳下點的最大距離）。國內外研究表明，一些染色體病如21-三體綜合征、18-三體綜合征等可伴發(fā)耳畸形［6-11］。Aase等［12］發(fā)現唐氏綜合征新生兒耳廓的平均長度較正常新生兒的耳廓長度短21%，耳廓長度及耳廓寬度（耳前點至耳后點的距離）評估染色體異常的特異性均為84%以上［6，7］。Chitkara等［8］發(fā)現32.4%（11／34）染色體異常的胎兒耳廓長度縮短，其中6例（17.6%）胎兒產前超聲檢查僅發(fā)現耳廓長度較短，而未發(fā)現其他結構異常，這一發(fā)現提示胎兒存在染色體異常時，可僅表現為耳廓長度的異常。Ginsberg等［13］發(fā)現71.88%（23／32）耳廓角度（耳廓與面部正中矢狀面所成的角度）異常的患兒存在18-三體、13-三體、21-三體等染色體異常。目前，已有多種與先天性小耳畸形相關的由于單基因缺失或染色體畸變引起的綜合征被報道，這些基因包括H oxa2、H oxB6、P MX1、Sall1、T bx1、Tcof1等［14］。綜上，胎兒耳廓發(fā)育異常與染色體或基因異常密切相關。

3 胎兒耳廓的正常解剖結構的超聲表現及最佳檢查時機

正常胎兒耳廓回聲呈左右勻稱且大小基本無差別的鮮明的“C”或“S”型強回聲分界，耳廓上緣在雙眼內眥水平以上［15］。Sivan Y等［16］通過對87例新生兒及111例27～41孕周的胎兒進行耳廓長度測量及耳廓位置的觀察，發(fā)現男女耳廓長度沒有統計學差異，把2個標準差（SD）內的耳廓長度作為正常參考值，30%的耳廓長度位于雙眼內眥水平線以上判斷耳的位置，為孕期診斷耳廓畸形提供了參考標準。H atanaka等［17］通過三維成像得出19～24孕周的胎兒耳廓長度的參考值，并指出所得參考值與二維超聲成像所得數據無明顯統計學差異。Shim uzu等［18］通過超聲觀察胎兒耳廓，不僅發(fā)現胎兒耳廓長度及寬度與孕齡存在線性關系，還發(fā)現耳廓長度與其他生物學測量值如雙頂徑、頭圍、腹圍等明顯相關，而耳廓長度與寬度之比及雙頂徑與耳廓長度之比在孕期基本恒定，亦有其他研究證實了這一發(fā)現［19］。胎兒耳廓長度隨孕周增加呈線性增長，有可能作為胎兒生長發(fā)育指標之一，但仍需進一步研究。胎兒耳廓在12周初具雛形，在形態(tài)學上支持早孕期進行胎兒耳廓的超聲檢查。Sacchini等［9］通過對450例11～14孕周胎兒耳廓的觀察，100%獲取了胎兒雙側耳廓的超聲圖像，證實早孕期可通過超聲觀察胎兒耳廓。

近年來，隨著產婦和產科醫(yī)生對產前超聲期望的增加，國內學者也開始關注胎兒耳廓的超聲觀察。國內學者［20，21］建立了胎兒耳廓超聲測量值的正常范圍，為診斷胎兒耳異常提供了參考標準，并把頸后橫斜切面及外耳旁矢狀切面作為超聲觀察胎兒外耳的標準切面，而下頜橫斜切面及外耳冠狀切面作為標準切面的補充，為進一步研究胎兒耳廓提供了方法學。唐靜等［22］通過觀察42 118例16～40周正常胎兒耳廓后，指出胎兒耳廓顯示率隨著孕周增加而減小，20～24＋6孕周為超聲觀察胎兒耳廓的最佳時期。

綜上，胎兒耳廓長度隨著孕周增加呈線性增長，且與雙頂徑、頭圍等明顯相關，頸后橫斜切面及外耳旁矢狀切面可以作為超聲觀察胎兒外耳的標準切面。其中中孕期為胎兒耳廓超聲檢查的最佳時期。

4 胎兒耳廓畸形的產前超聲診斷研究進展

耳廓畸形主要有無耳畸形、小耳畸形及耳低位。超聲圖像上，無耳畸形表現為耳廓及外耳道不顯示，小耳畸形則表現為正常耳形態(tài)不出現，代之以團狀、點狀或明顯異常的軟組織回聲，常伴外耳道消失［3］。1983年Sivan Y等［16］將耳廓長度低于正常孕周2倍SD的胎兒診斷為小耳畸形，位于雙眼內眥水平線以上的耳廓長度少于全長的30%的胎兒診斷為耳低位，表明產前超聲可診斷耳畸形，為伴發(fā)小耳畸形的綜合征提供更詳盡的信息。Dudarewicz等［23］提出胎兒耳廓長度縮短及異常的耳廓形態(tài)可以作為胎兒染色體異常的超聲標志，但是，早孕期難以利用耳廓長度作為染色體異常的超聲指標［9］，而雙頂徑與耳廓長度之比大于或等于4.0時，染色體異常風險將增加，但此比率獨立或者聯合耳廓長度評價染色體異常時，其敏感性及預測價值并未提高［6，8，11］。吳瓊等［24］通過產前超聲篩查出7例外耳畸形，結合染色體核型分析時發(fā)現，有2例21-三體綜合征胎兒僅有外耳畸形，未發(fā)現其他結構改變，說明21-三體綜合征患兒可僅表現為耳廓畸形。另外還發(fā)現1例21-三體綜合征和1例18-三體綜合征患兒表現為耳廓位置低，提醒我們在觀察胎兒耳廓形態(tài)、大小時，還應注意觀察胎兒耳廓的位置。由于胎兒耳廓長度隨孕周增加呈線性增長，胎兒耳廓異常有可能作為胎兒宮內生長發(fā)育受限的一個新的臨床指標［25］，但需要更多的研究。

隨著三維超聲技術的進步，胎兒表面結構畸形的診斷得到飛躍性的提高，胎兒耳廓三維超聲成像應用卻不多。1998年，Shih等［26］首次通過表面成像方式進行耳廓的三維超聲成像，獲得86%（108／125）的胎兒雙側耳廓圖像，提出三維圖像較二維圖像更直觀的顯示胎兒耳廓的形態(tài)，有利耳廓畸形的檢出，Chang等［11］也證實了這一觀點。Sforza等［27］通過對比449例正常胎兒及23例21-三體綜合征的胎兒耳廓三維圖像，指出正常胎兒的耳廓長度、面積均明顯大于21-三體綜合征患兒，而21-三體綜合征胎兒的耳廓角度及耳廓寬度與長度之比卻明顯大于正常兒。利用三維超聲成像，小耳畸形伴發(fā)的一些綜合征也得以準確診斷，如Treacher Collins綜合征、半側面部肢體發(fā)育不良、Goldenhar綜合征等，可使孕婦在產前更好的認識這些畸形［28］。H atanaka等［29］研究指出胎兒耳廓角度與孕周、雙頂徑、股骨長度的相關性較弱，但是［13］耳廓角度可作為早孕期胎兒染色體異常的超聲指標，并提出用耳廓指數（ear index）［30］判斷耳廓的位置，以雙眼內眥水平將耳廓分為上下兩部分，上部分耳廓長度與下部分耳廓長度之比即為耳廓指數，發(fā)現耳廓位置異常有利于染色體異常的診斷，但是耳廓位置與雙頂徑、股骨長度等生物學測量值卻沒有明顯相關性。

超聲診斷胎兒結構異常依賴于胎兒形態(tài)學上的變化，胎兒耳異常中僅耳廓異常有形態(tài)學變化，能被超聲檢出，外耳道、中耳及內耳的異常超聲難以發(fā)現［31］。然而，隨著超聲技術的發(fā)展，超聲觀察胎兒鼓環(huán)也得以實現。Z.Leibovitz等［32］對80例不同孕周正常胎兒鼓環(huán)進行二維及三維超聲成像評估胎兒鼓環(huán)超聲檢查的實用性，發(fā)現16～22＋6及23～31＋6孕周胎兒的鼓環(huán)獲取率分別為90%及80%，高于其他孕周，提示將來有可能通過產前超聲檢查鼓環(huán)篩查先天性耳聾。

5 總 結

超聲檢查作為產期診斷的重要手段之一，在胎兒結構畸形中起著重要作用。胎兒耳廓長度、寬度、角度、位置、形態(tài)、面積及雙頂徑與耳廓長度之比等均可作為染色體異常的超聲指標，聯合胎兒耳廓超聲檢查，對胎兒結構畸形及染色體異常診斷有重要價值，可為孕婦提供更全面、科學的產前診斷咨詢。

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編輯：劉勇

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2014-05-26）

*通訊作者：王慧芳，E-mail：kuang w hf2006＠126.com