魏在榮

述 評

影響皮瓣成活的血管因素分析

魏在榮

皮瓣; 血管解剖； 組織瓣； 蒂部

皮瓣是具有血液供應的包含皮膚的組織瓣,由蒂部和瓣部構(gòu)成。蒂部是皮瓣轉(zhuǎn)移或移植后的血供來源，可包含血管、皮膚、筋膜、肌肉、神經(jīng)等多種組織，但必須包含供血血管；瓣部是皮瓣的主體，同樣可包含皮膚、筋膜、神經(jīng)、肌肉、肌腱、骨等，也必須包含供血血管。筆者僅探討簡單的皮瓣，即包含皮膚、筋膜、血管，部分包含神經(jīng)。臨床切取的皮瓣要完全成活，蒂部供給的血液必須能順利地到達瓣部近端、中部、遠端。若皮瓣的瓣部不能獲得有效的血供，瓣部將出現(xiàn)部分甚至全部壞死。導致皮瓣壞死的原因較多，但主要還是皮瓣內(nèi)血管的血供問題。深部的動脈血經(jīng)過皮瓣蒂部血管、瓣部近端血管、瓣部中部血管，最后到達瓣部遠端血管，營養(yǎng)整個皮瓣。如果深部動脈壓恒定，皮瓣自身血管結(jié)構(gòu)則是影響皮瓣成活的唯一因素。筆者僅對皮瓣獲得良好血供的自身血管解剖因素作如下闡述。

1 皮瓣的發(fā)展歷史

皮瓣外科的臨床應用已有很長的歷史，但發(fā)展緩慢，直至20世紀70年代，隨著人們對皮瓣血供認識的逐步深入，其才得以迅速發(fā)展。1973 年，根據(jù)直接皮膚血管和肌皮血管的皮膚穿支血管在皮膚內(nèi)的口徑大小、走行方向和供血范圍的不同，將皮瓣分為軸型皮瓣和隨意型皮瓣，并在臨床上廣泛應用。1981年，B Pontén 報道并命名了筋膜皮瓣，此皮瓣包含深筋膜結(jié)構(gòu)，且深筋膜血管網(wǎng)是對皮瓣成活有重要作用的一類皮瓣。該命名方式僅描述了皮瓣的解剖層次，沒有描述皮瓣的血管解剖，因此，該命名方式在臨床上的應用逐漸減少。1993年，Bertelli等首先提出了以肢體皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為供血基礎(chǔ)的神經(jīng)皮瓣，該皮瓣成活的主要血管是皮瓣內(nèi)存在一條鏈狀血管[1]。由于對該類皮瓣血供模式充分的認識，故在臨床上廣泛應用。

皮瓣被分為隨意型皮瓣、軸型皮瓣和鏈狀供血皮瓣，人們對皮瓣血供模式的認識逐漸清晰。隨著人們對皮瓣生理解剖的進一步認識，筆者[2-3]將皮瓣內(nèi)供血血管分為軸心血管、鏈狀血管、網(wǎng)狀血管；據(jù)此將皮瓣分為軸心血管供血皮瓣、網(wǎng)狀血管供血皮瓣、鏈狀血管供血皮瓣、混合血管供血皮瓣；該分類方式幾乎囊括了目前所有切取的皮瓣，對皮瓣血供認識進一步清晰，臨床應用逐漸增多，具有重要的指導意義[4-6]。

2 皮瓣的血管解剖結(jié)構(gòu)分類

深部知名動脈在向遠心端走行的同時，淺出分支營養(yǎng)周圍組織，這些分支分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級穿支[7]：骨穿支、肌腱穿支、肌肉穿支、神經(jīng)穿支、皮膚穿支。Ⅰ級血管之間較少有直接聯(lián)系。皮膚穿支進入深筋膜后分為Ⅱ級穿支[7]：上行支和下行支，兩者再分出Ⅲ級分支進入淺筋膜，Ⅲ級穿支再分出Ⅳ級穿支進入真皮層，形成真皮下血管網(wǎng)。Ⅰ～Ⅳ級血管形成了穿支血管樹,其供血范圍稱為解剖學供區(qū)[6]。據(jù)此皮瓣供血血管分類如下。

2.1 軸心血管 指人體深部知名血管系統(tǒng)，如橈動脈及伴行靜脈、尺動脈及伴行靜脈、腓動脈及伴行靜脈、脛后動脈及伴行靜脈、指固有動脈及伴行靜脈等。

2.2 穿支血管 指由深部知名血管發(fā)出的無名、Ⅰ級分支血管系統(tǒng)，包括肌皮穿支、肌間隙穿支、肌間隔穿支、筋膜穿支等,屬于特殊類型的軸心血管。

2.3 鏈狀血管 Ⅱ級穿支在深筋膜層通過連續(xù)2個以上的真性吻合形成鏈狀血管。鏈狀血管常與皮神經(jīng)伴行[1]，但是也可在其他組織中被發(fā)現(xiàn)，特別是在肌肉和神經(jīng)干內(nèi)，也可在延遲皮瓣內(nèi)發(fā)現(xiàn)[8-10]。上述鏈狀血管供血的范圍可以命名為鏈狀血管體區(qū)，在此區(qū)，皮瓣切取后無血供障礙，不受長寬比例的限制。上述血管鏈常位于四肢、腹部，一般與深部軸型動脈走行一致，最典型的血管鏈位于小腿、前臂、手指，血管鏈常與皮神經(jīng)伴行。小腿鏈狀血管區(qū)有腓動脈走行區(qū)(腓腸外側(cè)皮神經(jīng)走行區(qū))、脛后動脈走行區(qū)(隱神經(jīng)走行區(qū))、脛前動脈走行區(qū)(腓淺神經(jīng)走行區(qū))、腓腸神經(jīng)走行區(qū)；前臂鏈狀血管區(qū)有橈動脈走行區(qū)(前臂外側(cè)皮神經(jīng)走行區(qū))、尺動脈走行區(qū)(前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)走行區(qū))；手指鏈狀血管區(qū)有指固有神經(jīng)背側(cè)支走行區(qū)等。根據(jù)皮神經(jīng)走行切取的皮瓣即為鏈狀血管供血皮瓣。有報道，在動物實驗和臨床上，通過延遲皮瓣的方式應用了標準的鏈狀血管皮瓣-神經(jīng)島狀皮瓣[11]。

2.4 網(wǎng)狀血管 Ⅲ、Ⅳ級穿支血管共同構(gòu)成了網(wǎng)狀血管。Ⅲ級穿支在淺筋膜形成淺筋膜血管網(wǎng)，相鄰Ⅲ級穿支間有真性吻合、阻塞性吻合及潛在吻合[12]。Ⅳ級穿支進入淺筋膜上、真皮下、真皮層，含有真皮層血管網(wǎng)、真皮下層血管網(wǎng)和/或皮下層血管網(wǎng)，這是穿支血管樹的樹冠。相鄰Ⅳ級穿支血管間的真性吻合、阻塞性吻合及潛在吻合形成血管網(wǎng)。上述網(wǎng)狀血管供血的皮瓣成為網(wǎng)狀血管供血皮瓣[2]，即指皮瓣蒂部、瓣部內(nèi)無Ⅰ級穿支軸心血管，Ⅱ級穿支血管也較少(即使有真性吻合也僅有較短的鏈狀血管)。胸骨前、脛骨前的皮膚缺乏皮下組織，皮下血管網(wǎng)沒有直接吻合[13-14]，網(wǎng)狀血管對于切取的皮瓣變得尤為重要，這是最典型的網(wǎng)狀血管供血皮瓣，皮瓣的長寬比例最好為1.0∶1.0，否則皮瓣遠端不能有效地灌注攝取足夠營養(yǎng)，必然出現(xiàn)壞死。在其他非乏血管區(qū)，皮下組織發(fā)達，Ⅱ、Ⅲ級穿支血管較發(fā)達，有部分較短的鏈狀血管，如背部[15]，腹部[16]，小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)、外側(cè)區(qū)[14]，手部，前臂[14]等，這些部位切取的皮瓣長寬比例可達1.5∶1.0， 甚至更大。在上述區(qū)域切取網(wǎng)狀供血皮瓣時，不能把長的血管鏈包含其中，否則皮瓣血供模式為鏈狀血供，不再受長寬比例的限制。頭面部皮下組織不是非常發(fā)達，但皮膚及皮下Ⅱ級穿支血管、Ⅲ級穿支血管、Ⅳ級穿支血管真性吻合或直接吻合大量存在，雖然沒有形成較長的鏈狀血管，但形成了連續(xù)的血管網(wǎng)絡(luò)[1]，即豐富的網(wǎng)狀血管。切取皮瓣時其長寬比例可達5.0∶1.0，皮瓣遠端均無血供障礙。

3 皮瓣良好血供的條件

皮瓣切取完畢，無血管痙攣即可觀察皮瓣血運。此時皮瓣血供決定因素為蒂部血管、瓣部血管是否通暢。皮瓣靜脈回流與深部知名血管、Ⅰ級分支、Ⅱ級分支、Ⅲ級分支、Ⅳ級分支，或與蒂部血管、瓣部近端血管、瓣部中部血管、瓣部遠端血管的方向相反，形成一血管環(huán)。而血管環(huán)的血流通暢，是皮瓣獲得良好血供的必要條件。

軸心血管供血皮瓣的切取范圍在軸心血管的解剖學供區(qū)，蒂部血供能通過瓣部軸心血管有效供應(即可形成通暢的血管環(huán))，皮瓣血運好。穿支血管供血皮瓣的切取范圍在穿支血管的解剖學供區(qū)，蒂部血供能通過瓣部分支血管有效供應，皮瓣血運好。超出解剖血供區(qū)范圍的皮瓣由潛在吻合血管提供血運[17]，若繼續(xù)擴大皮瓣范圍將出現(xiàn)血供障礙。

鏈狀血管供血皮瓣的瓣部由鏈狀血管系統(tǒng)供血，縱貫瓣部主體；其供血范圍相當于一個血管體區(qū)，同樣可形成通暢的血管環(huán)，皮瓣切取后無血供障礙問題。這在皮瓣的三、四維解剖中已得到證實[18]。

網(wǎng)狀血管供血皮瓣的瓣部不含軸心血管和鏈狀血管，僅含有真皮層血管網(wǎng)、真皮下層血管網(wǎng)和/或皮下層血管網(wǎng)等。瓣部成活的范圍與瓣部血管網(wǎng)血管之間吻合情況有關(guān)或與瓣部血管密度有關(guān)，吻合越多(血管密度越高)，特別是真性吻合越多，皮瓣成活相對越長。通過大量血管吻合，同樣可形成通暢的血管環(huán)。

混合血管供血皮瓣的瓣部血管組合方式有軸心血管-網(wǎng)狀血管、軸心血管-鏈狀血管-網(wǎng)狀血管、鏈狀血管-網(wǎng)狀血管等。皮瓣的近端為軸心血管和鏈狀血管(能形成通暢血管環(huán))，無供血障礙，只有到了網(wǎng)狀供血部分才會出現(xiàn)血供障礙(血管環(huán)有可能中斷)[19]。其切取要受血管吻合情況的影響，長寬比將受到限制。

綜上所述，軸心血管供血皮瓣、鏈狀血管供血皮瓣具有良好的供血血管，無血供障礙。網(wǎng)狀血管供血皮瓣在超出大量網(wǎng)狀吻合血管范圍后，將由大量的潛在吻合血管替代，不能很好地形成血管環(huán)，皮瓣遠端部分壞死是必然的。因此，深部血管通暢、蒂部充足的血供、瓣部良好的吻合血管，才能對皮瓣的瓣部近端、中部、遠端提供有效供血，切取的皮瓣才能完全成活。

知曉影響皮瓣成活的血管因素，其目的是幫助臨床醫(yī)師更好地在臨床中應用皮瓣。而皮瓣的設(shè)計是皮瓣應用的首要步驟。皮瓣的設(shè)計應遵循：①首先判斷皮瓣供區(qū)深部血管是否通暢、其Ⅰ～Ⅳ級穿支的情況[20]；②根據(jù)供瓣區(qū)解剖學特征設(shè)計皮瓣蒂部、瓣部的外形和范圍，解剖學特征包括是否有鏈狀血管、血管密度高低、血管吻合情況等；③根據(jù)受區(qū)范圍調(diào)整皮瓣瓣部范圍，進一步判斷該供瓣區(qū)是否適合修復受區(qū)缺損。

[1] Taylor GI, Corlett RJ, Dhar SC, et al. The anatomical (angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries: development of the concept and designing safe flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(4):1447-1459.

[2] 魏在榮. 皮瓣命名方式探討[J]. 中華損傷與修復雜志(電子版), 2011,6(3):337-341.

[3] 魏在榮. 皮瓣血供模式分類方式初步報告[J]. 遵義醫(yī)學院學報, 2012,35(4):344-346.

[4] 魏在榮, 孫廣峰, 唐修俊, 等. 腘窩中間動脈蒂混合供血皮瓣修復兒童腘窩燒傷瘢痕攣縮[J]. 中國修復重建外科雜志, 2012,26(8):946-949.

[5] 吳必華, 魏在榮, 唐修俊, 等. 脛后動脈穿支蒂混合供血皮瓣修復兒童小腿創(chuàng)面[J]. 中華小兒外科雜志， 2013,34(5):349-352.

[6] Taylor GI, Ives A, Dhar S. Vascular territories. Plastic surgery[M]. Philadelphia: Saunders, 2006:317-364.

[7] Wei ZR, Sun GF, Wang DL, et al. Reconstruction of the achilles tendon and overlying skin defect: 3 case reports[J]. Ann Plast Surg, 2013 Jul 11.

[8] Taylor GI, Corlett RJ, Caddy CM, et al. An anatomic review of the delay phenomenon: Ⅱ Clinical applications[J]. Plast Reconstr Surg, 1992,89(3): 408-416; discussion 417-408.

[9] Morris SF, Taylor GI. Predicting the survival of experimental skin flaps with a knowledge of the vascular architecture[J]. Plast Reconstr Surg, 1993,92(7):1352-1361.

[10] Dhar SC, Taylor GI. The delay phenomenon: the story unfolds[J]. Plast Reconstr Surg, 1999,104(7):2079-2091.

[11] S?nmez E, Ozdemir H, Safak T, et al. A modification of the neural-island flap ′split neural-island flap′[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(1):85-92.

[12] Zhuang Y, Hu S, Wu D, et al. A novel in vivo technique for observations of choke vessels in a rat skin flap model[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,130(2):308-317.

[13] Saint-Cyr M, Wong C, Schaverien M, et al. The perforasome theory: vascular anatomy and clinical implications[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(5):1529-1544.

[14] Lecours C, Saint-Cyr M, Wong C, et al. Freestyle pedicle perforator flaps: clinical results and vascular anatomy[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(5):1589-1603.

[15] Minabe T, Harii K. Dorsal intercostal artery perforator flap: anatomical study and clinical applications[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,120(3):681-689.

[16] Schaverien M, Saint-Cyr M, Arbique G, et al. Arterial and venous anatomies of the deep inferior epigastric perforator and superficial inferior epigastric artery flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(6):1909-1919.

[17] 陳世新, 吳東方, 丁茂超, 等. 穿支體區(qū)血管及其相互間吻合的3D可視化研究[J]. 中國臨床解剖學雜志, 2011,29(3):237-242.

[18] Wong C, Saint-Cyr M, Mojallal A, et al. Perforasomes of the DIEP flap: vascular anatomy of the lateral versus medial row perforators and clinical implications[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(3):772-782.

[19] Villa M, Saint-Cyr M, Wong C, et al. Extended vertical rectus abdominis myocutaneous flap for pelvic reconstruction: three-dimensional and four-dimensional computed tomography angiographic perfusion study and clinical outcome analysis[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(1):200-209.

[20] Qassemyar Q, Havet E, Sinna R. Vascular basis of the facial artery perforator flap: analysis of 101 perforator territories[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(2):421-429.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.001

2013-11-15)

563003 貴州 遵義，遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 整形外科

魏在榮(1974-)，男，四川瀘州人，主任醫(yī)師，碩士研究生導師.