唐 安， 王 昕， 陳小平

論 著

面部輪廓改形手術(shù)中可視喉鏡的應(yīng)用觀察

唐 安， 王 昕， 陳小平

目的比較可視喉鏡和直接喉鏡在面部輪廓改形術(shù)中氣管內(nèi)插管的成功率、口腔損傷程度及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，評(píng)價(jià)可視喉鏡在面部輪廓改形術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果。方法將100例擬施行經(jīng)口氣管插管全身麻醉的患者隨機(jī)分為可視喉鏡組(S組)和喉鏡組(M組)。根據(jù)綜合氣道評(píng)估分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，記錄麻醉誘導(dǎo)后(T0)、置入喉鏡時(shí)(T1)、氣管插管后即刻(T2)及氣管插管后3 min(T3)的平均動(dòng)脈壓、心率、腎上腺素、去甲腎上腺素變化，及插管成功率、插管時(shí)間、口腔損傷、插管后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果T2、T3， M組患者的平均動(dòng)脈壓、心率、腎上腺素和去甲腎上腺素指標(biāo)較S組明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。M組的口腔損傷和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于S組(P<0.05)。結(jié)論可視喉鏡用于面部輪廓改形手術(shù)，插管成功率高、口腔損傷少、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕，是一種安全、有效的氣管插管器具。

可視喉鏡; 氣管內(nèi)插管； 面部輪廓改形術(shù)； 血流動(dòng)力學(xué)

內(nèi)鏡技術(shù)是外科領(lǐng)域中里程碑式的技術(shù)革新[1-2]，而可視喉鏡插管技術(shù)即麻醉內(nèi)鏡技術(shù)。視寧康可視喉鏡(山西康寧醫(yī)藥科技有限公司)是新研制的氣管插管設(shè)備，采用符合人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的彎曲鏡筒，裝配新型的光學(xué)影像傳導(dǎo)系統(tǒng)裝置，在全身麻醉行氣管插管時(shí)，能有效地減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。Macintosh直接喉鏡是臨床應(yīng)用最廣的氣管插管工具[3]。自2012年3月至2013年2月，筆者將可視喉鏡插管技術(shù)用于擇期方臉改形術(shù)，并與Macintosh直接喉鏡行氣管插管進(jìn)行比較，分析可視喉鏡插管技術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2013年2月?lián)衿诜侥樃男涡g(shù)(口內(nèi)入路下頜角全層截骨聯(lián)合下頜外板劈除術(shù)[4])擬施行經(jīng)口氣管插管全身麻醉患者100例。男性22例，女性78例；年齡18～35歲，平均24.2歲。隨機(jī)分為視寧康可視喉鏡組(S組)和Macintosh喉鏡組(M組)，每組50例。麻醉前均由同一麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行氣道狀況評(píng)估，采用Mallampati氣道分級(jí)[3]分為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，張口度>3.0～5.0 cm，既往均無氣管插管困難史。所有患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者簽署知情同意書。

1.2 喉鏡準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備全身麻醉常規(guī)藥物和器具外，視寧康可視喉鏡要求提前1～3 min打開LED電源防止起霧，并且在氣管導(dǎo)管引導(dǎo)槽中涂抹利多卡因凝膠潤滑，選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管，本組氣管導(dǎo)管均選用馬來西亞原裝進(jìn)口的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。將氣囊內(nèi)氣體抽盡，沿引導(dǎo)槽送至喉鏡前段，使導(dǎo)管尖端與導(dǎo)引槽末端對(duì)齊，從目鏡上檢查氣管導(dǎo)管是否擋住視野。

1.3 麻醉插管 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、硫酸阿托品0.5 mg。入室后患者取仰臥位，連接多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、呼氣終末二氧化碳分壓和血氧飽和度。開放右上肢淺靜脈，輸入復(fù)方乳酸鈉10 ml/(kg·h)，經(jīng)靜脈依次注射咪唑安定0.1 mg/kg,芬太尼3 μg/kg,異丙酚2.0 mg/kg, 維庫溴銨0.1 mg/kg行全身麻醉，面罩吸氧，充分去氮后，在給予維庫溴銨5 min時(shí)開始施行經(jīng)口氣管插管。全身麻醉后，由助手輕提下頜打開口腔，將喉鏡鏡頭從舌右邊沿正中插入，鏡體按正常生理彎曲沿舌背緩慢滑入口咽部，邊推進(jìn)邊向前向上輕提喉鏡片。從目鏡觀察鏡片的深入情況，直至看到懸雍垂和會(huì)厭時(shí)，將鏡片置入會(huì)厭谷，喉鏡片輕輕向前上提起，使會(huì)厭一起上抬以顯露聲門,調(diào)整位置以使聲門裂位于視野的中央，將槽內(nèi)的氣管導(dǎo)管向下推進(jìn)，可看到氣管套囊通過聲門，一旦套囊通過聲門，即給套囊充氣，并將導(dǎo)管連接到呼吸回路，而后用剝離法將導(dǎo)管從引導(dǎo)槽內(nèi)退出，移開喉鏡，固定氣管導(dǎo)管，亦可先剝出導(dǎo)管后再接到呼吸回路，并給套囊充氣。插管成功后，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,調(diào)整通氣參數(shù)(潮氣量8 ml/kg,呼吸頻率10～14次/min,維持二氧化碳分壓在3.99～4.65 kPa，氣道壓維持在0.98～1.96 kPa)。術(shù)中使用微量泵靜脈輸入異丙酚4～8 mg/(kg·h)復(fù)合瑞芬太尼12 μg/(kg·h)維持，間斷靜脈注射維庫溴銨0.06 mg/kg，維持肌肉松弛。術(shù)后患者蘇醒拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后24 h詢問是否有咽喉痛、聲嘶、吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生。全部氣管插管操作均由具有視寧康喉鏡和常規(guī)喉鏡使用經(jīng)驗(yàn)的同一麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄喉鏡片進(jìn)入口腔到完成氣管插管的時(shí)間；采用Cormack/Lehane分級(jí)法觀察氣管插管時(shí)聲門顯露程度；記錄患者的麻醉誘導(dǎo)后(T0)、置入喉鏡時(shí)(T1)、氣管插管后即刻(T2)及氣管插管后3 min(T3)的平均動(dòng)脈壓和心率，并在上述時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血，檢測血中腎上腺素、去甲腎上腺素；均記錄患者有無口腔損傷，并記錄清醒后咽部不適感的輕重程度及有無聲嘶。從喉鏡片進(jìn)入口腔開始插管計(jì)時(shí)，到通過EtCO2確認(rèn)插管成功結(jié)束，記錄每例插管時(shí)間。插管兩次不成功判為失敗，改用其他插管方法。

2 結(jié)果

2.1 聲門顯露程度及插管時(shí)間 根據(jù)Cormack/Lehane分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)觀察記錄氣管插管時(shí)聲門顯露程度,S組顯露聲門均為Ⅰ級(jí)，而M組則有30例為Ⅰ級(jí)，15例為Ⅱ級(jí)，5例為Ⅲ級(jí)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；S組患者插管時(shí)間明顯短于M組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；M組術(shù)后咽喉部不適疼痛明顯多于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 在氣管插管過程中，發(fā)現(xiàn)S組在T1時(shí)平均動(dòng)脈壓和心率均較T0有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在T2時(shí)，平均動(dòng)脈壓和心率明顯增高(P<0.05)，但在T3時(shí)，平均動(dòng)脈壓和心率基本恢復(fù)至T0時(shí)水平。M組患者在T2時(shí)，平均動(dòng)脈壓升高(P<0.05)，并持續(xù)至T3；而心率則在T2時(shí)開始增高，并且T3時(shí)仍明顯高于T0(P<0.05)。兩組相比，在T1時(shí)，M組的平均動(dòng)脈壓明顯高于S組，心率在T3時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 檢測發(fā)現(xiàn)，兩組患者腎上腺素和去甲腎上腺素在T1和T2較T0明顯增高(P<0.05)，在T3時(shí)，兩組去甲腎上腺素基本恢復(fù)，但M組腎上腺素仍高于T0。兩組相比，M組去甲腎上腺素在T2時(shí)明顯高于S組(P<0.05),見表3。

2.4 兩組患者插管時(shí)間和口腔損傷的比較 M組插管時(shí)間為(33±15) s，明顯長于S組，M組口腔損傷和術(shù)后咽痛也明顯高于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者氣管咽喉部暴露分級(jí)比較

Tab1 Comparison of classification of trachea exposure in the pars laryngea pharyngis between two group

組別例數(shù)Ⅰ級(jí)例數(shù)%Ⅱ級(jí)例數(shù)%Ⅲ級(jí)例數(shù)%Ⅳ級(jí)S50501000?0?000M50306015305100

注：*與M 組比較P<0.05

表2 兩組患者插管時(shí)間和口腔損傷比較

組別例數(shù)口腔損傷例數(shù)%術(shù)后咽痛例數(shù)%插管時(shí)間/sS50 2?4 5? 10? 15±11?M50816173433±15

注：*與M組比較P<0.05

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腎上腺素和去甲腎上腺素的變化

時(shí)間S組AENEM組AENET00．104±0．0490．591±0．1950．115±0．0600．567±0．177T10．169±0．071?0．656±0．485?0．235±0．480?0．715±0．520?T20．186±0．055?0．621±0．408?0．267±0．055?0．904±0．603?#T30．131±0．6000．408±0．3660．218±0．186?0．627±0．390

注：*與T0時(shí)點(diǎn)比較P<0.05;#與S組比較P<0.05

3 討論

采用直接喉鏡實(shí)施經(jīng)口氣管插管所致的心血管反應(yīng)包括兩個(gè)刺激成分，即上提直接喉鏡顯露聲門對(duì)口腔和喉咽組織的刺激和插入氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，可導(dǎo)致血壓升高和心率增快等強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)[5-6]，隨著氣管插管操作時(shí)間的延長而更加嚴(yán)重[7-8]。為了控制這種不良的心血管反應(yīng)，人們曾經(jīng)對(duì)許多藥物以及各種氣管插管方法和器械進(jìn)行了大量的研究，其中避免或減輕直接喉鏡對(duì)會(huì)厭、舌根和咽部肌肉深部感受器機(jī)械性刺激的方法備受人們的關(guān)注。

視寧康一次性可視喉鏡，屬于硬質(zhì)光學(xué)喉鏡，是可視設(shè)備領(lǐng)域的一個(gè)革新性產(chǎn)品，采用了符合人體咽喉部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的彎曲鏡筒，在顯露聲門時(shí)不需要口腔、咽和聲門形成一條直線[9]，插管時(shí)頸椎移位程度小于傳統(tǒng)直接喉鏡[10]，減輕了鏡頭對(duì)舌根、會(huì)厭壁、懸雍垂及咽喉部黏膜的刺激，聲門裂顯露清晰，減少了血流動(dòng)力學(xué)變化及損害性應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均有升高，但視寧康可視喉鏡組各項(xiàng)指標(biāo)反應(yīng)輕微，與誘導(dǎo)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短。S組的聲門裂顯露全部為Ⅰ級(jí)，明顯高于M組(P<0.05)。M組患者的心率升高明顯，并且持續(xù)時(shí)間較長，平均動(dòng)脈壓高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，兩組患者在完成氣管插管時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率均顯著升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。S組在插管后第3分鐘即降至插管前水平，而M組心率未降至插管前水平，提示在血流動(dòng)力學(xué)方面M組的氣管插管所致應(yīng)激程度略強(qiáng)于S組。使用視寧康可視喉鏡，氣管導(dǎo)管內(nèi)置于導(dǎo)向通道中，氣管導(dǎo)管前端與喉鏡前端平齊，距離聲門近，插入導(dǎo)管時(shí)間短；導(dǎo)管進(jìn)入氣管角度與氣管生理角度一致，減輕了對(duì)氣管黏膜的刺激。Macintosh直接喉鏡插管時(shí)，導(dǎo)管運(yùn)行軌跡長，且呈弧形，操作受到口腔空間的限制，易受口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)阻擋，插入時(shí)間長；常需輔用插管芯，拔除管芯時(shí)，氣管導(dǎo)管前端會(huì)自然移動(dòng)，增加對(duì)喉部和氣管黏膜的機(jī)械性刺激。機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后，體內(nèi)分泌兒茶酚胺增加，心率加快，血壓升高。通常氣管插管后1～3 min血漿兒茶酚胺濃度顯著升高，并在第1分鐘時(shí)最為明顯，至第3分鐘后逐漸恢復(fù)基礎(chǔ)水平。血壓變化與血漿兒茶酚胺濃度呈正相關(guān)，氣管插管引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，前者釋放去甲腎上腺素，后者釋放腎上腺素。兩組患者的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素在喉鏡置入時(shí)開始升高，并持續(xù)到插管后第3 min時(shí)。M組血漿中兒茶酚胺的變化劇烈，其中去甲腎上腺素在氣管插管時(shí)較顯著高于S組，而腎上腺素則在插管后第3分鐘時(shí)仍高于S組。同時(shí)，研究中發(fā)現(xiàn)，可視喉鏡插管后引起的咽喉痛、聲音嘶啞病例數(shù)明顯少于M組，且程度輕，無需特殊處理，主要發(fā)生在插管時(shí)間較長的患者。

雖然可視喉鏡有許多的優(yōu)點(diǎn)，但也有一些局限性。視康寧喉鏡前中部導(dǎo)管槽最大寬度為1.5 cm，其長度可基本滿足一般患者門齒至聲門距離，但值得注意的是，張口度<1.5 cm則無法置入咽喉鏡施行氣管插管[13]，故本研究所選擇患者張口度均大于3.0～5.0 cm。

綜上所述，視寧康可視喉鏡用于面部輪廓改形手術(shù)的氣管插管可明顯提高結(jié)構(gòu)顯露程度，降低插管難度，同時(shí)可減輕喉鏡置入和氣管導(dǎo)管插入的應(yīng)激反應(yīng)和損傷，使得氣管插管過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加平穩(wěn)，是一種成功率高、損傷輕、安全有效的氣管插管工具，為我們的臨床麻醉工作提供了重要的幫助。

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Applicationofvisiblelaryngoscopeinfacialcontourreshaping

TANGAn,WANGXin,CHENXiao-ping.
(DepartmentofAnesthesiology,FriendshipPlasticSurgeryHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

ObjectiveTo evaluate the applied results of visible laryngoscope in anesthesia of facial contour reshaping by comparing the success rate of endotracheal intubation, the oral injuries and the hemodynamic changes in facial contour reshaping between the visible laryngoscope and the direct laryngoscope.MethodsAccording to the ASA physical status, 100 patients in Class I-Ⅱ were randomly divided scheduled into direct laryngoscope (Group S) and visible laryngoscope groups (Group M). All patients were classified into Class Ⅰ-Ⅵ according to Mallampati test. The changes of mean arterial pressure; heart rate; adrenaline; noradrenaline were observed at four periods, the time after anesthesia induction (T0), the time of laryngoscope insertion (T1), the time of instantly intubation (T2), the time at 3 minutes after intubation (T3). The successful rate of intubation, the time of intubation, the oral injuries and the incidence of complications after intubation in two groups were also observed.ResultsThe changes of hemodynamic parameters were significant in Group M than that in Group S (P<0.05). The oral injuries and the incidence of complications were also higher in Group M than those in Group S (P<0.05).ConclusionCompared with the direct laryngoscope in facial contour reshaping，the visible laryngoscope is a safe and effective appliance of tracheal cannula with high successful rate and less oral injuries and hemodynamic changes.

Visible laryngoscope； Endotracheal intubation； Facial contour reshaping； Hemodynamics

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.015

R782.2

A

1673-7040(2014)03-0170-04

2013-10-07)

南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目(2013NJMU151)

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院(麻醉科：唐 安；整形外科：王 昕，陳小平)

唐 安(1972-)，男，江蘇南京人，主治醫(yī)師，碩士研究生.