白 冰， 代 煒， 付 斌

論 著

應(yīng)用可摘式贗復(fù)體修復(fù)下頜骨體部分缺損的臨床療效分析

白 冰， 代 煒， 付 斌

目的探討應(yīng)用下頜贗復(fù)體修復(fù)下頜骨切除術(shù)后大面積骨缺損的臨床療效。方法根據(jù)下頜骨缺損的局部解剖形態(tài)，應(yīng)用活動可摘義齒修復(fù)下頜骨部分缺損。修復(fù)后1個月,分別對患者滿意度、語音清晰度和咀嚼效率進(jìn)行評估。結(jié)果面部外形基本滿意，修復(fù)體可以部分恢復(fù)口腔功能。結(jié)論可摘式贗復(fù)體修復(fù)下頜骨部分缺損是一種效果較確切、療效較顯著的方法。

下頜骨切除術(shù)； 活動可摘義齒； 骨缺損

下頜骨缺損是頜骨缺損常見的缺損類型，占整個頜面缺損的31%左右。由于下頜骨是面部最大的骨骼，是面部外形的主要支撐結(jié)構(gòu)，即承擔(dān)著咀嚼功能，又是語言功能的間接承擔(dān)者[1]，其部分缺失使患者面下1/3部分喪失了骨支撐，對患者的面部容貌、咀嚼功能及發(fā)音都產(chǎn)生巨大的影響。國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報道通過種植附著體對義眼、義耳、義鼻等面部贗復(fù)體及頜骨阻塞器進(jìn)行固位和支持[2-4]。然而，因惡性腫瘤切除導(dǎo)致的頜面缺損往往需要在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行放射治療，致使種植體周圍軟組織易發(fā)生炎癥，所以，目前多數(shù)患者采用贗復(fù)體修復(fù)[5]。2012年5月至2013年1月，筆者采用下頜贗復(fù)體對5例患者行下頜骨大面積骨缺損修復(fù)，取得了滿意的效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共5例。男性3例，女性2例；年齡44～64歲，平均51.2歲。均為下頜骨惡性腫瘤行下頜骨次全切術(shù)，切除部位為下頜骨體，按二類法分類為第Ⅰ類第1亞類(下頜骨前部缺損，雙側(cè)余留骨段均有活動性，含假關(guān)節(jié)形成及錯位愈合；圖1)[1]，術(shù)中鈦板內(nèi)固定。術(shù)后無需放射治療和化學(xué)治療，3個月后復(fù)診，張口度正常，所有患者缺損區(qū)無腫瘤復(fù)發(fā)，面部均有不同程度的塌陷畸形，全身情況穩(wěn)定，精神狀況正常，能配合贗復(fù)體的制作和臨床功能評價。

2 方法

2.1 修復(fù)方法 術(shù)后3個月，常規(guī)X線曲面平展觀察骨愈合情況、內(nèi)固定鈦板是否有移位、是否有腫瘤復(fù)發(fā)。制取義齒印模，可參考全口義齒二次印模方法，先用齒科打樣膏做初步印模，在打樣膏上需做出固位裝置及把手，便于將初印模從缺隙處取出。在冷卻的打樣膏上均勻添加藻酸鹽印模材料制備二次印模，常規(guī)超硬石膏灌注模型(圖2a)。記錄牙合位關(guān)系。由于下頜骨缺損處移植腓骨位置在下頜下緣，腓骨上為腓骨瓣覆蓋，移植腓骨上部肌肉活動度較大、不能承受壓力，在壓力下肌肉會產(chǎn)生變形。故在應(yīng)用咬牙合記錄硅橡膠記錄咬牙合關(guān)系時,先用紅蠟恢復(fù)大部分頜間距離，需注意紅蠟與下頜骨腓骨瓣不要接觸。紅蠟硬固后，在閉口時，將咬牙合記錄硅橡膠打入紅蠟與下頜腓骨瓣黏膜之間的間隙中(圖2b)。利用缺隙兩側(cè)的全部牙齒作為基牙，不符合基牙要求的牙齒進(jìn)行牙冠修復(fù)，以獲得良好的基牙外形。在基牙上設(shè)計牙合支托及鑄造卡環(huán)，在靠近缺隙側(cè)的基牙近中設(shè)計鑄造鄰面板與牙合支托；缺牙區(qū)用金屬網(wǎng)做加強(qiáng)，常規(guī)制作下部局部可摘活動義齒(圖2c,d)。

2.2 臨床效果評價 所有患者戴用贗復(fù)體1個月后進(jìn)行臨床效果評價，評價內(nèi)容為患者滿意度、語音清晰度及咀嚼效率。患者滿意度評判方法[6]: 患者主觀感覺，包括固位、摘戴舒適度等。按以下指標(biāo)記錄：①固位良好，摘戴舒適；②摘戴及使用過程中有無壓痛；③對面部外形恢復(fù)的滿意度。語音清晰度評價方法[7]：在無干擾的情況下，患者初戴前后、戴贗復(fù)體1個月后進(jìn)行錄音，錄音時口距麥克風(fēng)10 cm，患者端坐位，自然放松，按普通話語音音節(jié)表逐字朗讀。組織5位以普通話為日常語言的判聽者對錄音材料進(jìn)行判聽，對聽到的錄音以拼音的形式進(jìn)行記錄，將記錄結(jié)果與普通話語音音節(jié)表逐一核對，計算清晰度。咀嚼效率評判方法[8]：采用花生米過篩稱重法。取市售花生仁兩粒，去皮，稱得其質(zhì)量為總量，被測者咀嚼20次，時間約20 s，然后將咀嚼物吐入篩內(nèi)，再漱口3次，嗽液均吐于篩內(nèi)，徹底沖洗。篩子孔徑1 mm，存留物吹干后稱得其質(zhì)量為余量，按下列公式計算咀嚼效率。

3 結(jié)果

3.1 患者滿意度 患者修復(fù)1個月后，自我滿意度評價見表1，圖3。

3.2 語音清晰度 語音清晰度為43.5%～94.8%，平均值為(58.6±13.7)%。

3.3 咀嚼效率 咀嚼效率為33.5%～54.8%，平均值為(42.3±10.4)%。

4 討論

下頜骨腫瘤手術(shù)切除和頜面骨嚴(yán)重創(chuàng)傷是引起下頜骨缺損的主要原因，其修復(fù)重建要求是，修復(fù)術(shù)后或外傷造成的缺損，保護(hù)余留組織；恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性、咬牙合關(guān)系及咀嚼功能。目前，除了惡性程度較高和術(shù)中無安全邊界的惡性腫瘤外，其他原因?qū)е碌南骂M骨缺損，只要年齡及身體狀態(tài)許可，均應(yīng)行術(shù)后即刻植骨修復(fù)，這樣不但能最大限度地維持患者的面部外形，對于其恢復(fù)咬牙合關(guān)系和維持髁狀突的位置都至關(guān)重要。下頜骨移植骨的來源多是自體血管化游離腓骨，此方法是目前臨床應(yīng)用較廣泛的下頜骨重建技術(shù)，對于同時伴有軟組織缺損的患者，腓骨肌皮瓣有著不可替代的優(yōu)越性[9]。而下頜骨缺損的口腔修復(fù)技術(shù)仍以贗復(fù)體修復(fù)為主，其優(yōu)點是能較好地恢復(fù)患者的外形、語言和咀嚼功能，損傷小，便于對缺損區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)的檢查，特別適用于不能耐受大手術(shù)或預(yù)后較差的患者。

表1 5例患者自我滿意度評價表

圖1 下頜骨第Ⅰ類第1亞類缺損示意圖2 下頜可摘活動義齒的制作過程 a.石膏灌注模型 b.取咬牙合記錄(黑色箭頭為硅橡膠) c.下頜磨牙制作全冠(黑色箭頭為預(yù)留的牙牙合支托窩) d.下頜磨牙全冠帶入后(黑色箭頭為口腔內(nèi)皮瓣)

Fig1 Indication of the mandible type Ⅰ 1 subcategories defects.Fig2 Making process of mandibular removable prosthodontics. a. plaster perfusion model. b. getting bite registration (black arrow means silicone rubber). c. mandibular molar crown production (black arrow means reserved occlusal support care nest). d. loaded Mandibular molar crown (black arrow means the mouth flap).

圖3 可摘式贗復(fù)體修復(fù)下頜缺損前后對比 a.修復(fù)前 b.修復(fù)后2個月

Fig3 Comparison between preview and postview of mandibular defect repaired by removable prosthodontics. a. before repairing.b. after repairing at 2 months.

下頜骨缺損不同于上頜骨缺損，沒有缺損區(qū)倒凹，手術(shù)導(dǎo)致的張口受限較少，因此，制取印模比較方便。下頜骨缺損的修復(fù)主要是恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性及咬牙合關(guān)系。對于第Ⅰ類第1亞類的下頜骨缺損，腓骨移植已經(jīng)恢復(fù)了下頜骨的連續(xù)性，下頜骨重新形成了雙側(cè)聯(lián)動的整體功能單位。但由于骨移植區(qū)黏膜瘢痕攣縮，缺損區(qū)無牙槽嵴，咬牙合錯亂等原因，對于下頜骨缺損的修復(fù)仍然不能簡單處理為局部可摘義齒。

本研究中，通過采用以下手段來保證贗復(fù)體的修復(fù)效果：①充分利用剩余基牙，在基牙上制備盡可能多的支托和卡環(huán)，讓基牙承受較大的咬牙合力，減緩義齒對植骨區(qū)的壓力；②采用固定修復(fù)調(diào)整術(shù)后輕微咬牙合錯亂時，注意在固定修復(fù)體上預(yù)留出下一步修復(fù)需要的牙冠外形、支托窩及卡環(huán)間隙等；③記錄牙合位關(guān)系時，采用紅蠟與咬牙合記錄硅橡膠聯(lián)合應(yīng)用的方法，即能解決頜間距過大，硅橡膠無法應(yīng)用的問題，又能解決單獨應(yīng)用紅蠟對植骨區(qū)軟組織壓力過大不均勻問題；④植骨區(qū)義齒組織面應(yīng)采用醫(yī)用硅橡膠作為緩沖襯墊，該材料質(zhì)軟富有彈性，可以緩沖咬牙合力，并使咬牙合力均勻分布，減少壓痛點。硅橡膠按硫化溫度可分為高溫硫化硅橡膠[10]、中溫硫化硅橡膠和室溫硫化硅橡膠，加成型中溫硫化硅橡膠是目前應(yīng)用最廣的頜面贗復(fù)材料。其一般由基質(zhì)和催化劑組成，可在室溫下或中溫下硫化形成硅橡膠彈性體[11]。

本研究的結(jié)果表明,應(yīng)用可摘活動義齒修復(fù)下頜骨部分缺損后，修復(fù)體固位、穩(wěn)定性良好；患者對面部外形基本滿意。在咀嚼過程中,小面積下頜骨缺損的患者，修復(fù)體移位和翹動較少，恢復(fù)咀嚼功能近50%；大面積骨缺損的患者，咀嚼效率恢復(fù)較差，在應(yīng)用修復(fù)體咀嚼時，會產(chǎn)生以雙側(cè)后牙牙合支托為支點，前方下沉的現(xiàn)象。提示在以后的臨床診治過程中，應(yīng)盡量采用種植體、栓體栓道等固位、支持能力強(qiáng)的修復(fù)方式。由于下頜骨部分缺失不影響腭咽封閉，故對語音的影響小于上頜骨部分缺失，但由于一部分患者術(shù)后舌運動受限，導(dǎo)致其發(fā)音與咀嚼功能恢復(fù)不良。

綜上所述，利用局部可摘活動修復(fù)體修復(fù)下頜骨部分缺損，可以取得滿意的固位力，患者的語音、咀嚼功能和面部外形均得到明顯改善，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Clinicalefficacyofpartialmandibulardefectrepairedbyremovableprosthodontics

BAIBing,DAIWei,FUBin.
(DepartmentofProsthodontics,SchoolofStomatology,HospitalofStomatology,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of large bone degect after mandible resection repaired by removable prosthodontics.MethodsAccording to the local anatomy of mandibular defect, partial mandibular defect were repaired by removable prosthodontics, to improve the facial appearance and restore the oral function. To assess the patient's satisfaction, voice clarity and masticatory function after repairing at 1 month.ResultsPatients were satisfied with the facial appearance, and the prosthesis could partly restore the oral function.ConclusionRemovable prosthodontics, which repaired the mandibular defect, is a safe and effective method.

Mandible resection; Removable prosthodontics; Bone defect

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.012

R782.23

A

1673-7040(2014)03-0161-03

2013-10-12)

遼寧省教育廳高等科研計劃基金資助項目(L2010631)

110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 修復(fù)科(白 冰，代 煒)；沈陽清美口腔鑲復(fù)技術(shù)有限公司(付 斌)

白 冰(1978-)，女，遼寧丹東人，副主任醫(yī)師，副教授.