李紅艷

(河南省開封市婦幼保健院婦產(chǎn)科，開封 475002)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)病率也隨之升高[1]。由于瘢痕處肌層薄弱且纖維組織多，此處妊娠可能發(fā)生大出血、子宮破裂等，故及早診斷治療對挽救患者生命和保留或者生育功能有重要意義。我院對經(jīng)陰道超聲確診的11例子宮瘢痕早期妊娠患者采用藥物治療結(jié)合宮腔鏡下清宮，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院2010年3月至2013年10月收治的11例剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的患者，年齡24～39歲，平均31歲;11例患者有1～2次剖宮產(chǎn)史，平均1.18次，距本次妊娠6個月～13年，平均5.03年，人流史0～6次，平均2.09次。孕婦自愿要求終止妊娠，入院時查：肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能正常，無甲氨蝶呤、米非司酮禁忌證。排除血β-HCG>5 000 U/L、孕囊處與膀胱間子宮肌層菲薄或有胎心胎芽的患者。

1.2 臨床表現(xiàn) 11例患者停經(jīng)史36～65 d，平均51.27 d，7例患者有少量陰道流血，3例患者有輕度下腹痛，4例患者無自覺癥狀。6例患者因計劃外懷孕、5例患者因陰道出血而來院要求人流。陰道超聲提示子宮前壁峽部見孕囊或混合團塊，未見胎心胎芽，周邊血流豐富，孕囊處子宮肌層厚度>2 mm，血β-HCG≤5 000 U/L。

1.3 診斷標準 采用1997年Godin等[2]提出的超聲影像學診斷標準：① 子宮腔內(nèi)無妊娠囊；② 宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③ 妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④ 妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄或有缺陷；⑤ 病灶處血流信號豐富，呈低阻。對超聲診斷有疑問的可做MRI明確診斷。

1.4 治療方法 11例患者均采用腹部彩超引導下經(jīng)陰道行孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤50 mg，并于當日肌注甲氨蝶呤20 mg，每日1次,共5 d，同時口服米非司酮片50 mg，每12 h服1次，共3次，然后改為25 mg每12 h服1次，再服6 d，于第7 d復查血常規(guī)、β-HCG是否下降，復查陰道超聲看孕囊或包塊是否生長或縮小，每4 d復查一次,當血β-HCG≤1 000 U/L時，采用靜脈麻醉，行宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)中見孕囊萎縮呈灰白色團塊，徹底清除殘余組織，并對創(chuàng)面電凝止血。

2 結(jié) 果

11例患者術(shù)中出血平均約100 ml，均無大出血和其他并發(fā)癥發(fā)生。清宮術(shù)后血β-HCG迅速降至正常。取出物病理：見絨毛、蛻膜、蛻變壞死組織?；颊咦≡簳r間23～36 d，平均28.81 d，11例患者治療后在2～4個月恢復月經(jīng)。

3 討 論

目前認為子宮下段形成不良，術(shù)后瘢痕內(nèi)膜與肌層愈合不良，先前的內(nèi)膜或肌層損傷是導致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的重要因素[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠占異位妊娠的6.1%，在所有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率為0.15%[4]。其治療關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。陰道超聲診斷率為100%，國外研究認為陰道超聲是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的金標準[5]。

本文中11例患者均經(jīng)陰道超聲確診，并明確了孕囊部肌層與膀胱壁的厚度，為確診治療方案提供了依據(jù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的治療原則為：一經(jīng)確診應立即終止妊娠，以殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能控制出血為目的。切不可盲目清宮，盲目清宮常常導致大出血而致失血性休克、子宮穿孔、甚至切除子宮，失去生育能力。甲氨蝶呤可抑制滋養(yǎng)細胞的生長和繁殖，破壞絨毛，米非司酮是孕激素拮抗劑，可阻斷孕酮生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死，二者聯(lián)合用藥有協(xié)同作用。在宮腔鏡下清宮，可以清楚地分辨妊娠囊的部位，取出胚囊，剝離面血管可電凝止血，減少出血。因此，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥物治療后行宮腔鏡清宮術(shù)應用于治療剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠，具有創(chuàng)傷小、出血少、安全、效果好的特點，其缺點為不能改善子宮瘢痕處的組織情況，僅清除了病灶，再次妊娠仍有發(fā)生瘢痕妊娠的可能，而且僅適用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期內(nèi)生型的治療。其它超出本范圍的子宮瘢痕妊娠，可采用開腹或腹腔鏡下切除瘢痕妊娠病灶+子宮修補術(shù)，也可以取得較好的效果。因此只要診斷明確，對病情充分了解，針對不同病情采用不同的治療措施，均可取得滿意的效果。筆者認為，臨床上應降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)，降低子宮切口愈合不良率，指導術(shù)后避孕，減少人流率，最終減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生。

參考文獻

[1] 黃彩彩, 劉風華. 子宮瘢痕妊娠 51 例臨床分析[J]. 中國生育健康雜志, 2012, 23(2): 132-133.

[2] Godin P A, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section sear[J].FertilSteril,1997,67(2):398.

[3] 喻方明, 王 璐, 喻 晴. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的診斷與治療[J]. 中國婦幼保健, 2012, 27(3):467-469.

[4] 李慶文， 張 霞， 趙利堂. 藥物聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠39例[J]. 中國生育健康雜志, 2012, 23(1):34-35.

[5] 張韶瓊, 金 松. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的臨床診治[J]. 中國婦幼保健, 2012, 27(21):3254-3255.