向旭 朱海杭

近年來，糖尿病的患病率在世界范圍內(nèi)迅速增長，已成為全球發(fā)病率最高、對人類健康威脅最嚴(yán)重的疾病之一。糖尿病患者中有相當(dāng)一部分并發(fā)急性胰腺炎。有研究表明糖尿病是導(dǎo)致胰腺疾病的高危因素之一[1-2]，如胰腺炎、胰腺癌等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及血糖控制。本文就糖尿病并發(fā)急性胰腺炎的研究進展作一綜述。

一、糖尿病并發(fā)急性胰腺炎的臨床特點

糖尿病并發(fā)的急性胰腺炎往往較嚴(yán)重，且多數(shù)病例癥狀不典型，給診斷帶來困難。糖尿病患者若出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)時可表現(xiàn)為腹痛，但多先有惡心、嘔吐癥狀，后出現(xiàn)腹痛，一般無壓痛、反跳痛。而合并急性胰腺炎時，腹痛常為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。疼痛性質(zhì)可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解。惡心、嘔吐及腹脹則多在起病后出現(xiàn)，有時頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕，少數(shù)病情嚴(yán)重病例可出現(xiàn)低血壓或者休克。因此，遇到有腹痛的糖尿病患者，應(yīng)認真查體，并完善輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查來綜合判斷是否合并急性胰腺炎。

二、糖尿病并發(fā)急性胰腺炎的發(fā)病機制

1．膽囊排空障礙：糖尿病可引起膽囊排空障礙，容易繼發(fā)膽石癥，膽石嵌頓于膽總管下端或胰膽管共同通道時可引起膽汁反流，激活胰蛋白酶導(dǎo)致胰腺腺泡損傷。有研究[3-5]顯示，糖尿病患者膽囊炎、膽石癥發(fā)病率明顯較正常人群增高，可能由于糖尿病自主神經(jīng)病變使膽囊神經(jīng)受累，膽囊運動遲緩，影響膽汁規(guī)律性排泄，從而導(dǎo)致膽結(jié)石形成。Güliter等[6]應(yīng)用超聲測定88名糖尿病患者和68名正常對照者餐前、餐后膽囊的體積，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者空腹膽囊容積增大，膽汁排泄分?jǐn)?shù)降低。Ding等[7]則發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血管壁中陽性物質(zhì)沉積導(dǎo)致動脈狹窄可致膽囊排空障礙。此外糖尿病時CCK-A受體低表達也可能是膽囊運動遲緩的原因之一[8]。

2．胰管阻塞：糖尿病高血糖、高滲、酸中毒時，細胞膜外嚴(yán)重脫水，胰液黏稠，從而導(dǎo)致胰管梗阻。胰管梗阻可使胰液外流受阻，胰管內(nèi)壓增高，產(chǎn)生腺泡損傷[9]。有動物實驗研究報道，分別結(jié)扎膽管和胰管也可引起急性胰腺炎，提示雖然無膽汁反流，胰管梗阻同樣是一重要的致病因素。

3．Oddis括約肌功能障礙：膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與肝、胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌一起合稱為Oddis括約肌，又稱肝胰壺腹括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。糖尿病患者常合并Oddis括約肌功能障礙，主要表現(xiàn)為空腹?fàn)顟B(tài)下Oddis括約肌緊張度增加，使膽汁、胰液排泄不暢，可造成膽道和胰管間相互反流及十二指腸液向胰管內(nèi)反流，進而激活胰酶導(dǎo)致急性胰腺炎。

4．胃腸激素紊亂：糖尿病時，胃腸激素分泌常發(fā)生紊亂[10-11]，促膽囊收縮素升高可促使胰腺腺泡細胞分泌胰酶，原本位于細胞頂膜融合部位的酶原顆粒受到激活后移位散布于整個細胞胞質(zhì)內(nèi)，這時腺泡細胞即呈空泡狀，因為酶原顆粒已被排空。釋放的胰蛋白酶再激活其他胰酶，包括胰脂肪酶、淀粉酶、糜蛋白酶、磷脂酶A2(PLA2)、彈力蛋白酶、羧基肽酶、核酸酶等，從而引起胰腺的自身消化。

5．胃腸運動障礙：糖尿病時常伴胃腸動力低下[12]，如胃輕癱、胃潴留等。而胃腸功能障礙在胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。有研究表明，胃腸功能障礙是胰腺炎并發(fā)感染及多系統(tǒng)器官衰竭的重要促發(fā)因素，也是促進胰腺炎向重癥轉(zhuǎn)化的重要因素?；謴?fù)胃腸動力是緩解胃腸功能衰竭最初和最關(guān)鍵的途徑。

6．高脂血癥：糖尿病患者由于糖代謝紊亂容易導(dǎo)致脂代謝紊亂，出現(xiàn)高脂血癥，當(dāng)并發(fā)酮癥酸中毒時血脂升高更明顯。2型糖尿病血脂紊亂以高三酰甘油血癥、低HDL-C水平、高LDL-C水平為特點[13-15]。高脂血癥易導(dǎo)致胰腺炎，其機制可能如下：(1)三酰甘油(TG)分解產(chǎn)物及游離脂肪酸增加，對腺泡細胞直接產(chǎn)生損傷；(2)高TG血癥時酶原向?qū)Ч芄芮会尫攀茏?，酶原與溶酶體水解酶形成大空泡，激活胰蛋白酶原，引起腺泡細胞自身消化，促使胰腺炎進一步發(fā)展；(3)高TG時血液黏稠度和Ⅶ因子活性均升高，血流動力學(xué)異常，易于形成血栓，造成胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺細胞組織的缺血和壞死。

7．胰腺微循環(huán)障礙：長期高血糖和酸中毒可使組織低灌注，導(dǎo)致胰腺缺血、缺氧，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，進而造成胰腺細胞損傷及組織酶釋放而引起胰腺炎[16]。胰腺微循環(huán)障礙的主要機制包括：(1)多元醇通路的激活；(2)AGEs及其受體；(3)蛋白激酶C信號通路激活；(4)蛋白激酶A活性降低；(5)氧化應(yīng)激反應(yīng)；(6)細胞因子等。胰腺微循環(huán)障礙的發(fā)生和發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，長期高血糖使AGEs水平上升，AGEs與其特異性受體結(jié)合后耦聯(lián)蛋白激酶C，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生一系列細胞因子，從而導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙。

8．繼發(fā)感染：糖尿病患者由于長期高血糖導(dǎo)致機體免疫功能低下，中性粒細胞減少，內(nèi)環(huán)境紊亂，容易繼發(fā)感染。感染又激活巨噬細胞引起高細胞因子血癥，在內(nèi)毒素、TNF-α及IL-1的誘導(dǎo)下，IL-6、IL-8再度被釋放，IL-8趨化吸引更多的中性粒細胞積聚于胰腺、肺及其他組織內(nèi)，造成多器官功能衰竭。

9．十二指腸液反流：糖尿病患者若出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)時可因反復(fù)嘔吐使十二指腸內(nèi)壓力增加，引起肝胰壺腹部括約肌松弛，十二指腸液反流入胰腺引起炎癥。

三、結(jié)論與展望

糖尿病并發(fā)急性胰腺炎是多種因素共同作用的結(jié)果，其危害較大，必須引起足夠重視。對于糖尿病患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)關(guān)注血尿淀粉酶等指標(biāo)，警惕急性胰腺炎的可能，尤其是酮癥酸中毒患者。糖尿病合并胰腺炎患者應(yīng)早期做出診斷，密切關(guān)注血糖、血脂變化，積極控制血糖、血脂，警惕酮癥酸中毒，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，可有效提高治愈率，目前其發(fā)病機制還不完全清楚，迫切需要對其發(fā)病機制進行更為深入的研究，為進一步治療糖尿病合并急性胰腺炎提供方案。

參 考 文 獻

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