謝雪微 靳哲 莊建華 陳瑛 趙菲 趙忠新

·前庭醫(yī)學(xué)·

頸椎手術(shù)后良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治

謝雪微 靳哲 莊建華 陳瑛 趙菲 趙忠新

目的 探討頸椎術(shù)后良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的診治。方法 回顧分析2012年度頸椎術(shù)后后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)患者的臨床資料。結(jié)果 4例患者于頸椎術(shù)后2～4個月出現(xiàn)單側(cè)PC-BPPV發(fā)作，改良側(cè)躺誘發(fā)試驗提示左側(cè)受累1例、右側(cè)受累3例。給予改良Semont方法治療經(jīng)1～3個循環(huán)后，患者眩暈癥狀消失。結(jié)論 改良側(cè)躺誘發(fā)試驗和改良Semont方法對頸椎術(shù)后BPPV患者安全、有效，頸椎手術(shù)不是BPPV診治的禁忌證。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：151-153)

良性陣發(fā)性位置性眩暈； 頸椎手術(shù)； 改良側(cè)躺誘發(fā)試驗； 改良Semont方法

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是臨床最常見的眩暈疾病，主要表現(xiàn)為在頭位改變時出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作，其中后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(posterior semicircular canal BPPV, PC-BPPV)最多見。臨床在Dix-Hallpike試驗時如果觀察到特征性眼震并伴有眩暈，?？擅鞔_PC-BPPV的診斷，進而對患者進行相應(yīng)的耳石手法復(fù)位，可緩解90%的患者眩暈癥狀[1-3]。但Dix-Hallpike試驗時要求患者躺下后頭部后仰30°，同時手法復(fù)位時要采用轉(zhuǎn)頸動作，因此文獻將有嚴重頸椎病的患者列為手法復(fù)位的禁忌證[4-6]。頸椎手術(shù)后患者頸部活動受限，患者常無法完成轉(zhuǎn)頸和頭部后仰等動作。如何處理這類患者的BPPV發(fā)作是臨床多數(shù)醫(yī)師感到棘手的問題。本文旨在探討頸椎術(shù)后PC-BPPV的診治。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2012年度我院神經(jīng)內(nèi)科眩暈專病門診診治的頸椎術(shù)后PC-BPPV的臨床資料。

1)PC-BPPV診斷：根據(jù)因體位改變而出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作的病史和改良側(cè)躺誘發(fā)試驗陽性做出PC-BPPV的診斷。

2)改良側(cè)躺誘發(fā)試驗操作如下：受試者戴頸托，保持頭頸部相對不動，坐于檢查床中部，雙腿自然垂下。檢查右側(cè)后半規(guī)管時，患者整個軀干先向左側(cè)轉(zhuǎn)45°(不要求患者轉(zhuǎn)頭)，檢查者手持受試者頭部，快速將患者向右側(cè)側(cè)躺(也不要求頭部下垂30°)。此時患者右肩碰床而左肩未碰床，患者軀干與床呈45°，觀察患者眩暈和眼震情況；坐起休息1 min后，再檢查左側(cè)后半規(guī)管，此時患者整個軀干先向右側(cè)轉(zhuǎn)45°，快速將患者向左側(cè)側(cè)躺，再次觀察眩暈和眼震發(fā)作情況。

3)受累后半規(guī)管判斷標準：如向右側(cè)躺時出現(xiàn)明顯的眩暈和旋轉(zhuǎn)、向上、向地的眼震發(fā)作，則為右側(cè)PC-BPPV，反之為左側(cè)PC-BPPV。

4)同時所有患者均行改良平臥側(cè)頭試驗：受試者戴頸托，保持頭頸部相對不動，平躺后頭部、軀干一起向一側(cè)轉(zhuǎn)90°，觀察有無眩暈和水平型眼震發(fā)作。坐起休息1 min后，再按以上方法向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°，觀察有無眩暈和水平型眼震以確定有無水平半規(guī)管受累。

5)復(fù)位采取改良Semont方法：①患者戴頸托，保持頭頸部相對不動，坐于檢查床中部，雙腿自然垂下。治療右側(cè)后半規(guī)管時，患者整個軀干先向左側(cè)轉(zhuǎn)45°；②治療者與患者面對面而立，手持受試者頭部，快速將患者向右側(cè)側(cè)躺(與改良側(cè)躺誘發(fā)試驗相同)，此時患者后枕部靠床而鼻尖朝上；③待眩暈和眼震消失后，以臂部為支點，將患者由右側(cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位向左側(cè)翻轉(zhuǎn)180°，變成左側(cè)側(cè)臥位，此時前額與鼻尖靠床而后枕部朝上；④坐起。如為左側(cè)后半規(guī)管受累，其治療步驟同上而方向均相反。以上4個步驟每做1次記為1個循環(huán)。1次復(fù)位后仍有眩暈的患者，做多個循環(huán)復(fù)位，盡量使患者在每個步驟均無眩暈出現(xiàn)。第3天電話隨訪或來院復(fù)診，如眩暈消失及改良側(cè)躺誘發(fā)試驗陰性則判斷手法復(fù)位成功。

2 結(jié)果

本研究共診治4例頸椎術(shù)后出現(xiàn)PC-BPPV發(fā)作患者，詳細病情如下。

患者1男性，56歲，因右上肢麻木1年，伴下肢步態(tài)不穩(wěn)3個月，頸椎磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)提示頸4/5、5/6椎間盤突出壓迫右側(cè)脊神經(jīng)根和脊髓而行頸椎前路減壓手術(shù)。手術(shù)后右上肢麻木消失，行走不穩(wěn)改善?；颊哂懈哐獕菏?年。術(shù)后2個月出現(xiàn)躺下、坐起時短暫眩暈發(fā)作。改良側(cè)躺誘發(fā)試驗向左側(cè)躺下時出現(xiàn)眩暈和旋轉(zhuǎn)、向上、向地性眼震發(fā)作，潛伏期2 s，持續(xù)12 s，右側(cè)側(cè)躺時無眩暈和眼震發(fā)作，診斷為左PC-BPPV。給予改良Semont方法復(fù)位，2個循環(huán)后患者眩暈與眼震發(fā)作消失。隨訪2年無復(fù)發(fā)。

患者2男性，68歲，因左上肢疼痛、麻木1年，頸椎MRI提示頸4/5、5/6、6/7椎間盤突出而行頸椎前路減壓手術(shù)。既往高血壓史20年，糖尿病史5年。手術(shù)后左上肢疼痛、麻木緩解。術(shù)后4個月出現(xiàn)體位改變時眩暈發(fā)作。改良側(cè)躺誘發(fā)試驗向左側(cè)躺時出現(xiàn)眩暈和旋轉(zhuǎn)向上、向地性眼震發(fā)作，潛伏期4 s，持續(xù)13 s，右側(cè)側(cè)躺時無眩暈和眼震發(fā)作，診斷為右PC-BPPV。給予改良Semont方法復(fù)位，1個循環(huán)后患者眩暈與眼震發(fā)作消失。隨訪14個月復(fù)發(fā)1次，仍為右后半規(guī)管受累。再次給予改良Semont復(fù)位后癥狀緩解。

患者3女性，52歲，因右上肢麻木1年伴下肢步態(tài)不穩(wěn)8個月，頸椎MRI提示頸4/5、5/6椎間盤突出壓迫右側(cè)神經(jīng)根及脊髓而行頸椎前路減壓手術(shù)。手術(shù)后右上肢麻木消失，步態(tài)不穩(wěn)改善。既往有偏頭痛30年。術(shù)后3個月出現(xiàn)躺下、坐起時眩暈發(fā)作。改良側(cè)躺誘發(fā)試驗向右側(cè)躺時出現(xiàn)短暫眩暈和旋轉(zhuǎn)、向上、向地性眼震發(fā)作，潛伏期1 s，持續(xù)15 s，左側(cè)側(cè)躺時無眩暈和眼震發(fā)作，診斷為右PC-BPPV。給予改良Semont方法復(fù)位，2個循環(huán)后患者眩暈與眼震發(fā)作消失。隨訪1年無復(fù)發(fā)。

患者4女性，65歲，因右上肢麻木1年，加重3個月，頸椎MRI提示頸5/6、6/7椎間盤突出而行頸椎前路減壓手術(shù)。手術(shù)后右上肢麻木消失。既往右耳鳴3年。術(shù)后2個月出現(xiàn)躺下、坐起時眩暈發(fā)作。改良側(cè)躺誘發(fā)試驗向右側(cè)躺時出現(xiàn)短暫眩暈和旋轉(zhuǎn)向上、向地性眼震發(fā)作，潛伏期2 s，持續(xù)8 s，左側(cè)側(cè)躺時無眩暈和眼震發(fā)作，考慮為右PC-BPPV。給予改良Semont方法復(fù)位，2個循環(huán)后患者眩暈與眼震發(fā)作消失。隨訪9個月無復(fù)發(fā)。

3 討論

BPPV是一種由頭位改變誘發(fā)，以短暫眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)的內(nèi)耳半規(guī)管疾病?，F(xiàn)普遍認為該病是由于橢圓囊變性脫落的耳石聚集在半規(guī)管內(nèi)，隨頭位改變在半規(guī)管內(nèi)不斷移動而引起一系列的臨床表現(xiàn)。臨床根據(jù)典型的眩暈發(fā)作病史和Dix-Hallpike試驗可明確PC-BPPV的診斷，診斷一旦明確即可對BPPV患者進行相應(yīng)的手法復(fù)位：在重力方向不斷改變頭位，使異位耳石不斷移動，最終從半規(guī)管返回橢圓囊，從而緩解眩暈癥狀[1-3]。Dix-Hallpike試驗時要將患者快速由坐位變成平臥位，同時將患者頭部下垂至低于檢查床平面30°。此時受累的后半規(guī)管方向向下并與水平面成90°，此頭位能使受累后半規(guī)管中的耳石在重力作用下，最大限度地產(chǎn)生遠離后半規(guī)管壺腹的移動，因此Dix-Hallpike試驗也被公為是最易誘發(fā)出眩暈發(fā)作的方法。但值得注意的是Dix-Hallpike試驗在某些情況下存在一定的限制，因Dix-Hallpike試驗時要求患者頭部向下垂至低于檢查床平面30°。此時患者頭部處于后仰位，這對于一些過度肥胖、短頸等體型患者，操作具有一定的難度，尤其對于頸椎疾病的患者，特別是頸椎多個節(jié)段手術(shù)后的患者，常無法將頭下垂30°。同時手法復(fù)位時也要采用轉(zhuǎn)頸動作，而有嚴重頸椎疾病的患者也常難以完成此種動作。如強使患者去完成此類動作可能會導(dǎo)致原有頸椎疾病惡化，因此常將有嚴重頸椎病的患者列為手法復(fù)位的禁忌證[4-6]。但臨床確有部分嚴重頸椎疾病的患者出現(xiàn)BPPV發(fā)作，對這部分患者該如何有效診治為臨床備受關(guān)注的話題。近2年筆者采取讓患者戴著頸托，以保持頸椎處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，在確保診治過程中不傷及患者頸椎的前提下，采用改良側(cè)躺誘發(fā)試驗診斷4例頸椎手術(shù)后并發(fā)PC-BPPV的患者，并給予改良Semont方法進行手法復(fù)位治療取得成功，提示這2種方法可應(yīng)用于嚴重頸椎病患者出現(xiàn)BPPV發(fā)作時的診斷和治療。

行改良側(cè)躺誘發(fā)試驗時，先讓患者戴頸托，坐位。檢查右側(cè)后半規(guī)管時，整個軀干向左側(cè)轉(zhuǎn)45°，以整個軀干的轉(zhuǎn)動來替代轉(zhuǎn)頭動作。此時右側(cè)后半規(guī)管呈冠狀位，而左側(cè)后半規(guī)管呈矢狀位?；颊呖焖傧蛴覀?cè)躺，即是在冠狀位轉(zhuǎn)動90°，在右側(cè)后半規(guī)管平面改變了頭位，也即在與左側(cè)后半規(guī)管相垂直的平面改變了頭位。此時右側(cè)后半規(guī)管方向向下且與水平面成90°，而左側(cè)后半規(guī)管與水平面相平行，結(jié)果右側(cè)后半規(guī)管中的耳石產(chǎn)生遠離后半規(guī)管壺腹的移動，而左側(cè)后半規(guī)管即使有耳石也不出現(xiàn)移動。同樣道理，如患者坐位整個身體向右轉(zhuǎn)45°，隨后向左快速側(cè)躺時，結(jié)果只引起左側(cè)后半規(guī)管中耳石移動。根據(jù)以上改良誘發(fā)試驗時出現(xiàn)的眩暈和眼震特征性發(fā)作，可做出受累后半規(guī)管的判定。

有文獻[7]報道，側(cè)躺誘發(fā)試驗為不適合行Dix-Hallpike試驗的替代檢查，陽性率與Dix-Hallpike試驗大致相當(dāng)。本文采用的改良側(cè)躺試驗與文獻報道的側(cè)躺試驗略有區(qū)別：文獻中采用先將頭向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，然后再進行其余步驟。而本文報道的患者先期進行了2～3個節(jié)段頸椎手術(shù)，存在轉(zhuǎn)頸受限情況，因此采取戴上頸托使頭、頸部不動，只是將整個軀干向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，以期達到相同的結(jié)果。此兩種方法的目的都是為了將受累的后半規(guī)管平面調(diào)整至隨后的運動平面，以使該后半規(guī)管內(nèi)的耳石在重力作用下出現(xiàn)移動，致使臨床出現(xiàn)眩暈和眼震發(fā)作。

同樣的道理，明確了受累的后半規(guī)管，隨后的改良Semont手法復(fù)位治療，如右側(cè)后半規(guī)管受累，則整個軀干先應(yīng)向左側(cè)轉(zhuǎn)45°，然后再向右側(cè)快速側(cè)躺，等眩暈與眼震消失后，快速向左側(cè)翻轉(zhuǎn)180°。所有的動作也都是在受累的右側(cè)后半規(guī)管水平進行不斷地改變頭位，以使脫落的耳石在重力作用下不斷移動，最終返回橢圓囊，達到緩解眩暈的目的。

文獻報道一些手術(shù)如鐙骨手術(shù)[8]、耳蝸植入術(shù)[9]、牙科手術(shù)[10]，由于手術(shù)本身及手術(shù)中使用器械而震動致使患者可出現(xiàn)BPPV發(fā)作，但這些與手術(shù)相關(guān)的BPPV發(fā)作常在手術(shù)后1周內(nèi)起病。而本文4例患者發(fā)病距手術(shù)時間為2～4個月，推測這些BPPV的發(fā)生應(yīng)該與頸椎手術(shù)本身無關(guān)，但具體病因不明，可能與患者的年齡及這些患者存在與BPPV相關(guān)的好發(fā)因素如高血壓、糖尿病、偏頭痛及潛在的內(nèi)耳疾病等有關(guān)。

綜上所述，改良側(cè)躺誘發(fā)試驗和改良Semont方法對頸椎術(shù)后PC-BPPV患者安全、有效，頸椎手術(shù)不是BPPV診治的禁忌征。

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(本文編輯 楊美琴)

Diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo after cervical spine surgery

XIEXue-wei,JINZhe,ZHUANGJian-hua*,CHENYing,ZHAOFei,ZHAOZhong-xin.

DepartmentofNeurology,ChangzhengHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity;DizzinessDiagnosisandTreatmentCentreoftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003，China

ZHUANG Jian-hua, Email: jianhuazh11@126.com

Objective To explore the diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) after cervical spine surgery. Methods A retrospective analysis of the clinical data of patients with posterior semicircular canal BPPV(PC-BPPV) after cervical spine surgery in 2012 was conducted. Results Four patients presented as unilateral PC-BPPV attack. Modify side-lying test showed that 1 patient involved the left posterior semicircular canal and the other 3 patients involved the right posterior semicircular canals. All patients were free of vertigo symptom after 1 to 3 cycles of modify Semont maneuver. Conclusions It was safe and effective for patients who had cervical spine surgery while suffered from BPPV to undergo underwent modify side-lying test and modify Semont maneuver. Cervical spine surgery was not a contradiction for patients with BPPV to undergo diagnostic and therapeutic procedures. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:151-153)

Benign paroxysmal positional vertigo; Cervical spine surgery; Modify side-lying test; Modify Semont maneuver

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 第二軍醫(yī)大學(xué)眩暈診治中心 上海 200003

莊建華(Email: jianhuazh11@126.com)

2014-04-21)