朱浩宇，馮曉純

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是一種細(xì)支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征[1]。感染是BO的首位發(fā)病因素，有文獻(xiàn)報道稱大約有1%的急性病毒性細(xì)支氣管炎可能發(fā)展成BO[2]。臨床特征表現(xiàn)為在急性下呼吸道感染或急性氣道損傷后出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)的咳嗽、喘息、呼吸困難，肺高分辨CT有馬賽克征等典型改變，肺功能顯示不可逆的阻塞性通氣功能障礙。近十年國內(nèi)兒科醫(yī)師才逐漸認(rèn)識本病，診斷BO的患兒明顯增多。西醫(yī)對BO目前尚無有效的治療方法。動物實(shí)驗顯示早期診斷、早期治療可能能夠阻斷BO進(jìn)程，而不可逆的氣道阻塞一旦形成，則無特效治療方法[3]。嘗試使用全身及吸入糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗炎治療、白三烯受體拮抗劑等等，但療效均不確定[4]。中醫(yī)藥治療兒童閉塞性細(xì)支氣管炎取得一定成效，但臨床所見該病病程遷延，病情易于反復(fù)，為辨證治療帶來很大困惑。本文從絡(luò)病理論出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐，探討兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的病機(jī)特點(diǎn)及辨證論治。

1 絡(luò)病理論治療閉塞性細(xì)支氣管炎的學(xué)術(shù)思想

1.1 病機(jī)特點(diǎn)的認(rèn)識 中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無此病的病名記載，有關(guān)本病癥狀的描述散見于“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痿”“肺痹”等疾病，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》記載：“皮痹不已，內(nèi)合于肺，則為肺痹……淫氣喘息痹聚在肺。”“肺痹者，煩滿喘而嘔。”絡(luò)病理論認(rèn)為，絡(luò)脈包括分布于體表或在外可視的黏膜部位的陽絡(luò)和循行于體內(nèi)、布散于臟腑的陰絡(luò)。在人體內(nèi)的空間位置呈現(xiàn)為外(陽絡(luò))-中(經(jīng)脈)-內(nèi)(陰絡(luò))的分布規(guī)律。具有運(yùn)行氣血津液、滲灌臟腑百骸、溝通上下內(nèi)外，把由經(jīng)脈縱向線性運(yùn)行的氣血通過絡(luò)脈橫向面性彌散到全身，對生命機(jī)體起到滲灌濡養(yǎng)的作用。絡(luò)脈作為氣血運(yùn)行的通道，也是病邪傳變的通道，六淫外邪先傷陽絡(luò)，繼而由陽絡(luò)至經(jīng)甚則滯于陰絡(luò)；或可直中陰絡(luò)，通過不同的路徑傳變，傷及絡(luò)脈則導(dǎo)致絡(luò)脈功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變，形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)，從而出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)虛成積、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮等絡(luò)病基本病機(jī)變化[5]；同時絡(luò)脈病變還會引起繼發(fā)性的臟腑組織病理變化。本病多因外感六淫邪氣，通過外中內(nèi)或直中兩種傳變途徑，傷及肺絡(luò)，出現(xiàn)肺臟絡(luò)脈的功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變；同時又出現(xiàn)繼發(fā)性肺臟組織病理變化，從而發(fā)為閉塞性細(xì)支氣管炎。邪毒留滯于肺臟絡(luò)脈可使肺絡(luò)氣血輸布運(yùn)行障礙，升降出入變化失常而致絡(luò)氣郁滯，日久而致絡(luò)脈瘀阻，肺絡(luò)痹阻即為病變由經(jīng)到絡(luò)、由氣及血、由淺入深的過程；肺臟絡(luò)脈病變又可導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，出現(xiàn)一系列的相關(guān)臨床表現(xiàn)。肺痹是肺臟絡(luò)病突出的臨床表現(xiàn)，肺臟功能失調(diào)則出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀。故筆者認(rèn)為本病歸為肺痹范疇更為恰當(dāng)。該病多因外感六淫之邪，內(nèi)侵于肺，毒損肺絡(luò)，病程日久，遷延不愈，致使正氣虧虛、氣滯血瘀，肺絡(luò)痹阻、痿廢，發(fā)為本病。屬本虛表實(shí)之證。本虛在肺，與脾腎相關(guān)。標(biāo)實(shí)為痰、瘀。肺氣虧虛，為病之根本，氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻致使本病持續(xù)發(fā)展或反復(fù)加重，病位在陰絡(luò)(肺絡(luò))，絡(luò)脈痹阻為基本病理環(huán)節(jié)。

1.2 辨證施治 絡(luò)病的病理本質(zhì)為不通，其治療以保持絡(luò)脈通暢為目的，筆者認(rèn)為臨床實(shí)踐中應(yīng)謹(jǐn)守閉塞性細(xì)支氣管炎病機(jī)特點(diǎn)，治療原則當(dāng)以通絡(luò)為本。針對本病的具體治法，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為發(fā)作期和緩解期。發(fā)作期祛邪通絡(luò)，根據(jù)外感六淫毒邪性質(zhì)分證治療；緩解期補(bǔ)虛通絡(luò)，補(bǔ)益肺脾腎，再根據(jù)氣虛～陰虛～陽虛的不同。同時根據(jù)內(nèi)生諸邪痰濁瘀的病理特性，予化痰、祛瘀分別論治。在治療同時，注意微觀辨證分析， 需要結(jié)合血?dú)夥治觥⒂跋駥W(xué)檢查、肺功能檢查、辨證加減，才能取得好的療效。具體通絡(luò)治療用藥可宗葉天士之法。(1)辛味通絡(luò)，辛味藥辛香走竄，能散能行，行氣通絡(luò)，使用辛味走竄之品內(nèi)入肺絡(luò)，外透皮毛膳理，引諸藥達(dá)于病所。正如葉天士所云“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨?！背Ｓ眯料憷須馔ńj(luò)藥如降香、檀香，辛竄通絡(luò)藥如麻黃，辛溫通絡(luò)藥如細(xì)辛、桂枝。徐榮謙以扶正祛邪，辛開苦降為法，以加味小苦辛湯為基本方加減化裁治療本病，療效顯著[6]。(2)蟲藥通絡(luò)，蟲類藥物藥性走竄，剔邪搜絡(luò)，對于久病久瘀入絡(luò)，凝痰敗瘀混處絡(luò)中，非草本類藥物之攻逐可以獲效，蟲類藥則功效獨(dú)擅。常用搜風(fēng)通絡(luò)藥如全蝎、地龍、僵蠶?；鐾ńj(luò)藥如水蛭、土鱉蟲。趙坤運(yùn)用僵蠶、蟬蛻等蟲類藥通絡(luò)藥搜風(fēng)解痙，解除氣道攣急，使肺管通利，達(dá)到止咳平喘的作用[7]。(3)絡(luò)虛通補(bǔ)，絡(luò)病日久，氣血陰陽不足，絡(luò)脈失于榮養(yǎng)，不能溫煦滋養(yǎng)臟腑組織。根據(jù)氣血陰陽之不足，常選用黃芪、太子參；當(dāng)歸、阿膠；沙參、麥冬；巴戟天、仙靈脾等。同時在通絡(luò)基礎(chǔ)上辨證論治，行氣、化痰、祛瘀，諸法并用方能收效。

2 病案舉例

患兒，男，3歲，2013-10-01初診。因咳嗽伴間斷性喘息發(fā)作5個月就診。既往5個月前曾因咳嗽、喘息于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管肺炎”，先后予以阿奇霉素、頭孢替唑治療2周病情好轉(zhuǎn)，無喘息但仍留有咳嗽。后又曾兩次因發(fā)熱、咳嗽、喘促，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“喘息性支氣管炎”住院治療，出院后患兒仍留有咳嗽、喘息及活動后氣促等。后又至北京兒童醫(yī)院，查胸片：兩肺過度充氣，右下肺呈磨玻璃樣改變。肺部CT示：支氣管擴(kuò)張，馬賽克灌注征?？紤]閉塞性細(xì)支氣管炎。行電子纖維支氣管鏡活檢提示：支氣管內(nèi)膜炎癥，支氣管肺泡灌洗液中性粒細(xì)胞升高，并排除氣道發(fā)育畸形及異物吸入。肺功能提示：阻塞性通氣功能障礙(輕中度)。并排除先天纖毛運(yùn)動功能障礙、囊性纖維化、結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能異常。無哮喘家族史及特應(yīng)性病史，確診為BO。予以支氣管灌洗，阿奇霉素序貫治療好轉(zhuǎn)出院。出院后繼予小劑量紅霉素口服，激素(潑尼松)劑量遞減方案治療，出院病情仍反復(fù)發(fā)作。患兒家屬為求中藥治療，前來就診，癥見患兒咳嗽頻作，氣急喘促伴呼吸困難，有痰，查體：神志清，口周無發(fā)紺，鼻扇，三凹征(+)，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，杵狀指未見。舌質(zhì)紅，夾有瘀點(diǎn)，苔白，舌下靜脈迂曲怒張，脈細(xì)澀、促。根據(jù)癥狀、體征及理化檢查，西醫(yī)診斷為閉塞性細(xì)支氣管炎，根據(jù)癥舌脈表現(xiàn)，中醫(yī)診斷為肺痹，治以止咳平喘、通絡(luò)開痹。自擬通絡(luò)開肺方：麻黃、紅花、降香各3 g，細(xì)辛、全蝎各1 g，地龍、僵蠶、桃仁、杏仁、川貝各6 g、桔梗、蘇子各9 g，共7劑，每日1劑，水煎日2次口服。

服藥7 d后，患兒咳嗽、喘促減輕，痰多，難咯，舌質(zhì)紅，夾有瘀點(diǎn)，苔白，舌下靜脈迂曲怒張，脈細(xì)澀、促。肺內(nèi)啰音減少，治以逐瘀豁痰、通絡(luò)開痹。前方去麻黃、細(xì)辛、全蝎，加皂角刺6 g，膽星、清半夏各6 g，共7劑，服法同前。

服藥14 d后，患兒偶爾咳嗽，略有喘促，活動后明顯，少痰，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。肺內(nèi)啰音明顯減少，治以補(bǔ)益肺脾、榮絡(luò)開痹，自擬榮絡(luò)開肺方：太子參、北沙參、麥冬、白屈菜、百部各9 g，五味子、地龍、僵蠶、桃仁、白果、川貝各6 g，紅花3 g。繼服14劑，服法同前。

治療4周后，病情穩(wěn)定。潑尼松減量頓服，激素已減量至2.5 mg，隔日1次，呼吸急促，運(yùn)動不耐受明顯改善，肺內(nèi)啰音消失，肺CT有所改善?；純簾o癥狀和陽性體征，在前方基礎(chǔ)上化裁，自擬榮絡(luò)補(bǔ)虛方：黃芪、太子參、熟地、玉竹、女貞子、補(bǔ)骨脂、山藥各9 g，五味子、佛手各6 g。每日1劑，服法同前。療程4周。

治療8周后，查胸部CT示雙肺野透過度仍顯不均勻,呈“馬賽克”樣灌注,與前次CT相比明顯好轉(zhuǎn)。查肺功能示混合性通氣功能減低，以阻塞為著，與前次相比明顯改善。現(xiàn)隨訪1年余，未再復(fù)發(fā)。

3 討論

兒童閉塞性細(xì)支氣管炎屬于中醫(yī)兒科臨床疑難雜癥，治療頗為棘手。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無“閉塞性細(xì)支氣管炎”之名，中醫(yī)學(xué)亦無特定的病名與本病相對應(yīng)。根據(jù)該病的臨床特點(diǎn)，筆者將其歸為中醫(yī)學(xué)的“肺痹”范疇。據(jù)其肺絡(luò)痹阻的的病機(jī)特點(diǎn)，根據(jù)疾病的不同時期，治以通絡(luò)開痹、榮絡(luò)開痹，同時在通絡(luò)基礎(chǔ)上佐以行氣、化痰、祛瘀，自擬通絡(luò)開肺方、榮絡(luò)開肺方、榮絡(luò)補(bǔ)虛方。基于絡(luò)病理論治療閉塞性細(xì)支氣管炎，是從該病的病機(jī)特點(diǎn)出發(fā)，立法選方，辨證施治，故臨床療效滿意。由于該病臨床發(fā)病率逐年增高，目前尚無特效治療藥物，因此深入研究中醫(yī)藥病因病機(jī)，可為防治本病提供可借鑒的方藥及實(shí)驗依據(jù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷與治療建議[J].中華兒科雜志,2012, 50(10):743-745.

[2] Zhang L，Silva FA．Bronchiolitis obliterans in children[J]．J Pediatr(Rio J)，2000，76：185-192．

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[4] 申昆玲.關(guān)注兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷與治療[J].中華兒科雜志,2012,50(10):721.

[5] 吳以嶺．絡(luò)病學(xué)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：23- 24 ．

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[7] 陳小松.趙坤教授運(yùn)用活血化瘀法治療閉塞性毛細(xì)支氣管炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究,2013, 26(3):51-52.

(收稿日期：2014-08-02)