洪子夫，曲牟文，袁 亮，何穎華，賈 菲，智建文，李國棟

手術(shù)治療重度直腸脫垂伴有盆底疝7例

洪子夫，曲牟文，袁 亮，何穎華，賈 菲，智建文，李國棟

直腸脫垂；盆底疝；手術(shù)治療

完全性直腸脫垂嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，唯一治療的方法是外科手術(shù)。我院采用直腸周圍消痔靈注射療法，效果顯著。但仍有部分病例先后復(fù)發(fā)，結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)伴有盆底疝。2010年7月—2013年4月，我們采用經(jīng)腹補(bǔ)片修補(bǔ)結(jié)合直腸懸吊固定治療7例消痔靈注射后復(fù)發(fā)者，收到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡30～65歲，平均43歲。病程2～15年，平均8年。表現(xiàn)為不同程度肛門下墜及排便不盡感，排便時(shí)肛門有腫物脫出，需用手還納。4例伴肛門括約肌略松弛，3例肛門功能尚可。查體均為直腸全層脫出，長度6～10 cm，診斷為完全性直腸脫垂。均為消痔靈注射后復(fù)發(fā)，其中曾在外院注射治療5例，復(fù)發(fā)時(shí)間在消痔靈注射術(shù)后6個(gè)月～2年不等。

1.2 方法 術(shù)前行下消化道氣鋇雙重造影和排糞造影檢查。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)直腸開腹手術(shù)。

氣管內(nèi)插管全麻，取頭低足高截石位。行下腹正中或左側(cè)旁正中切口入腹，將小腸等臟器推向頭側(cè)，充分暴露手術(shù)視野。首先探查和判斷乙狀結(jié)腸、直腸游動(dòng)情況及盆底腹膜松弛程度，充分顯露直腸及盆腔。自直乙狀結(jié)腸交界處始，用超聲刀沿腸管兩側(cè)剪開側(cè)腹膜及直腸系膜根部，沿Tolt筋膜，銳性游離。直腸后壁沿骶前間隙分離至尾骨水平，前壁沿Denonvillier筋膜間隙向下分離至肛提肌邊緣,兩側(cè)向下切斷部分直腸側(cè)韌帶。注意防止損傷腸管，保護(hù)腸管血供及直腸神經(jīng)。提拉直腸，直腸指診確定直腸懸吊及盆底腹膜上提水平。置入防黏連補(bǔ)片，依據(jù)腸腔的大小，修剪出內(nèi)環(huán)，并包繞腸管。補(bǔ)片兩端固定至于直腸與骶骨之間，內(nèi)環(huán)固定8針。補(bǔ)片外環(huán)前面固定于原有直腸膀胱反折處（或直腸子宮反折處），后面固定于骶骨岬前筋膜。兩側(cè)固定于原有腹膜反折處，固定8～12針，避免有間隙過大。注意補(bǔ)片的防黏連面向上放置。7例均未行肛門環(huán)縮術(shù)或者括約肌折疊術(shù)等。

術(shù)后給予適當(dāng)靜脈補(bǔ)液。可早期進(jìn)流食，保證排便通暢。鼓勵(lì)患者早期行提肛功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

7例直腸脫垂伴有盆底疝經(jīng)腹直腸懸吊、盆底補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間1.5～2.5 h，平均2 h。術(shù)中無大出血、副損傷，術(shù)后無腸瘺、感染等并發(fā)癥。術(shù)后排便時(shí)肛門無腫物脫出，肛門下墜感癥狀消失。住院時(shí)間10～15 d，均痊愈出院。7例術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者無腹瀉、便秘及排便不暢等不適，均無再復(fù)發(fā)。1例出現(xiàn)小便時(shí)局部墜痛不適感，排尿結(jié)束后癥狀自行緩解。

3 討論

直腸脫垂又稱脫肛,具體的發(fā)病原因不明,目前認(rèn)為可能的發(fā)病機(jī)制有“滑動(dòng)疝”學(xué)說和“腸套疊”學(xué)說，目前多數(shù)學(xué)者贊同腸套疊學(xué)說[1]。但是，所觀察的病例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸前陷凹的腹膜反折過低，是直腸前壁受壓而逐漸向腸腔內(nèi)翻下垂的結(jié)果。所以，Ahermeier認(rèn)為，兩者都可能導(dǎo)致直腸脫垂，慢性“腸套疊”為“滑動(dòng)性”疝的結(jié)果[2]。

隨著盆底影像學(xué)檢查新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，如盆腔造影結(jié)合排糞造影術(shù)、多重聯(lián)合盆腔器官造影術(shù)及盆底動(dòng)態(tài)MRI[3]的推廣應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)重度直腸脫垂很少單獨(dú)出現(xiàn)，常伴隨著盆腔其他器官脫垂或盆底病變，而以直腸脫垂合并盆底疝最為常見。盆底疝又稱盆腔腹膜膨出、直腸生殖陷窩疝或Douglas陷窩疝，指盆腔腹膜囊向下疝入到直腸陰道隔間或襯有腹膜的疝囊進(jìn)入Douglas陷窩低于陰道上1/3或前列腺上緣水平以下。廣義地講，應(yīng)包括盆腔腹膜反折和盆腔內(nèi)器官的病理性突出。狹義地講，僅指發(fā)生于直腸生殖陷窩的病理性突出。如果僅糾正直腸脫垂，而忽視盆底疝的存在，可能導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)，臨床癥狀緩解不明顯。

我院根據(jù)“酸性固脫”的理論，使用消痔靈注射液進(jìn)行直腸周圍注射和黏膜下點(diǎn)狀注射治療[4]，使局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥，形成纖維化，療效滿意。但針對部分復(fù)發(fā)病例，考慮可能原因?yàn)橄天`注射治療不能解決盆底疝的問題。直腸與盆壁未形成粘連或粘連范圍較小，5例雖形成直腸后壁與盆壁粘連，但由于盆底腹膜松弛，直腸前凹陷較低，日積月累造成直腸脫垂復(fù)發(fā)。

臨床治療直腸脫垂和盆底疝，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹會(huì)陰及經(jīng)骶部[5]等多種方式。各有優(yōu)勢和不足。如何提高療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，特別是對于經(jīng)過臨床治療的復(fù)發(fā)病例，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)問題。有學(xué)者認(rèn)為，直腸脫垂伴有盆底疝出現(xiàn)，是直腸脫垂經(jīng)腹手術(shù)的重要臨床指征[6]。開腹手術(shù)能夠直觀觀察和判斷造成直腸脫垂復(fù)發(fā)的可能原因，有針對性地通過手術(shù)消除復(fù)發(fā)因素，糾正其異常的解剖部位，關(guān)閉盆底腹膜的缺損，適當(dāng)抬高加深的Douglas陷凹使其恢復(fù)其正常的位置[7]。

在既往傳統(tǒng)直腸懸吊固定術(shù)中，有Repstems手術(shù)、Wells手術(shù)、Nigro手術(shù)等，均用人工合成材料條帶將直腸部分包繞，與直腸前壁縫合并固定，一方面可造成腸腔狹窄，造成便秘的發(fā)生；另一方面由于固定于直腸后壁和骶前筋膜，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：(1)根據(jù)腸套疊學(xué)說將直腸加以固定,矯正了直腸脫垂解剖學(xué)的弱點(diǎn)。(2)懸吊了直腸側(cè)、后壁,以達(dá)到支撐、固定松馳的直腸組織,使直腸不再脫垂。(3)修復(fù)了盆底，恢復(fù)低深的直腸膀胱陷凹(或直腸子宮陷凹),對伴有盆腔臟器脫垂的女性患者,可起到加固盆底筋膜的作用。(4)使用補(bǔ)片不必從自體取材,減少了手術(shù)創(chuàng)傷[8]。同時(shí)，聚丙烯補(bǔ)片(規(guī)格10 cm×10 cm，巴德公司)[9]，刺激纖維組織增生作用明顯。其網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)易被纖維生長穿過,能夠早期固定于組織中。植入后能保持較高的抗張強(qiáng)度。不與機(jī)體發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。組織相容性好,不引起機(jī)體細(xì)胞突變或畸變。柔軟、彈性好,有良好的堅(jiān)韌度和機(jī)械張力,具有誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞生長的作用,促進(jìn)結(jié)締組織長入網(wǎng)的孔隙,以增強(qiáng)局部組織的應(yīng)力。易于制備,可根據(jù)缺損的大小任意剪裁。并有一定的抗感染性[10]。

為保證手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥,手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1)因?yàn)榛颊吣c壁長期反復(fù)脫出，腸壁質(zhì)韌、肥厚，組織間隙致密，在銳性分離時(shí)應(yīng)避免出血。(2)在補(bǔ)片與直腸縫合固定時(shí),縫針只能穿過漿肌層,不能穿透腸壁。(3)直腸應(yīng)完全游離到盆底部,恢復(fù)正常的盆腔結(jié)構(gòu),再將其固定。(4)聚丙烯網(wǎng)片一定要保持防黏連面接觸腹腔臟器。

近年來，隨著各種新型生物補(bǔ)片材料的發(fā)明和應(yīng)用，盆底疝的生物（可吸收）補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)正逐漸引起廣大學(xué)者的關(guān)注。但目前尚無應(yīng)用于該病的報(bào)道。

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（收稿：2014-06-12 修回：2014-11-20）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

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1007-6948(2014)06-0656-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.032

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