姚紅華，袁年勇，方海星，邵錦輝

病例報(bào)告

規(guī)則性左半肝聯(lián)合肝動(dòng)脈切除治療肝門部膽管癌1例報(bào)告

姚紅華，袁年勇，方海星，邵錦輝

肝門部膽管癌；左半肝切除；聯(lián)合動(dòng)脈切除

1 臨床資料

患者男性49歲，“反復(fù)上腹疼痛不適，伴皮膚鞏膜黃染二十余日”收住入院。入院B超提示：肝外膽管阻塞，左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊炎伴膽囊內(nèi)泥沙淤積，膽總管內(nèi)低回聲。MRCP提示肝門部膽管狹窄，右肝管顯示，左肝管未顯示，考慮肝門部膽管癌（III b）。肝功能示ALT 188U/L，AST 111U/L，TB 277μmol/L，DB 209 μmol/L，ALB 38.6 g/L，AKP 644 U/L，GGT 477 U/L；血CA19-9 391.1 U/L。術(shù)前診斷為肝門部膽管癌（Bismuth III b）。于術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝門部腫塊3 cm× 3 cm，延及十二指腸上方約1.5 cm處膽管，肝門部可及明顯腫大淋巴結(jié)，腫塊向左肝侵犯，局部侵潤左右肝動(dòng)脈壁及門靜脈左支，門靜脈主干及右支未見腫瘤侵犯。逐行肝門部膽管癌根治，規(guī)則性左半肝聯(lián)合肝動(dòng)脈切除+尾狀葉部分切除，顯露二級右肝管的開口，整形后緊貼肝臟行右肝管空腸吻合術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：左肝門腫塊惡性腫瘤，膽管腺癌伴肉瘤樣分化，侵潤被膜，切緣陰性，肝尾狀葉腺癌組織侵潤，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝總動(dòng)脈旁侵潤性轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移性腺癌，侵犯神經(jīng)。術(shù)后患者出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為ALT、AST升高，術(shù)后24 h達(dá)到高峰，分別為344 U/L、272 U/L，術(shù)后20 d時(shí)肝功能完全恢復(fù)正常，術(shù)后少量膽漏，每天100 mL，1月后自行愈合。至今已隨訪10個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)及肝葉壞死、肝膿腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討論

近年來肝門部膽管癌的手術(shù)切除率明顯提高，已由10年前的10%提高到現(xiàn)在的66%～83%，根治性切除的5年存活率提高至45%，手術(shù)方式趨向擴(kuò)大手術(shù)的方式達(dá)到根治的目的[1]。膽管癌往往侵犯門靜脈和肝動(dòng)脈，行門靜脈的局部切除重建已被廣泛認(rèn)同和采用，但當(dāng)Ⅲ型或Ⅳ型的肝門膽管癌合并肝動(dòng)脈主干侵犯時(shí)，只有行左肝切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除才能達(dá)到根治性切除的要求，但手術(shù)后機(jī)體能否耐受，是否會(huì)發(fā)生肝功能衰竭。根據(jù)肝臟的解剖學(xué)特點(diǎn)，肝臟是門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血液供血，其中肝動(dòng)脈供氧占50%，供血占25%，正常肝血液供應(yīng)70%～80%來自門靜脈，僅20%～30%來自肝動(dòng)脈，而供應(yīng)肝臟的氧含量則相反，即70%～80%來自肝動(dòng)脈，僅20%～30%來自門靜脈。肝動(dòng)脈輸入血量不多，但其壓力高達(dá)16 kPa（120 mmHg）(1 mmHg=0.133 kPa)，血中含氧量多，氧張力為80%，而門靜脈壓力為0.8～1.6 kPa（6～12 mmHg）(1 mmHg=0.133 kPa)，氧張力僅30%，故肝臟所需的氧主要來自肝動(dòng)脈，一般認(rèn)為肝動(dòng)脈供給肝臟所需氧量為60%～80%。在正常情況下，損傷肝動(dòng)脈或門靜脈都會(huì)對肝臟造成影響，而肝門部膽管癌由于其解剖位置的特殊性，易于侵犯肝門區(qū)血管和肝實(shí)質(zhì)，常見肝固有動(dòng)脈或左右分支被腫瘤包繞甚至完全閉塞，如保留動(dòng)脈，膽管周圍的Glission鞘易殘留癌細(xì)胞而無法達(dá)到根治手術(shù)[2]。因此當(dāng)肝門部膽管癌合并血管侵潤時(shí)，往往成為癌腫根治手術(shù)禁區(qū)。有學(xué)者提出包括肝動(dòng)脈切除的肝門部膽管癌擴(kuò)大根治術(shù)，但是術(shù)后常常出現(xiàn)吻合口瘺，肝功能衰竭，循環(huán)紊亂等并發(fā)癥[3]。因此到目前為止國內(nèi)外僅有個(gè)例報(bào)道，總體例數(shù)不多[4-5]。

肝動(dòng)脈管腔狹小，受腫瘤侵潤和壓迫易引起動(dòng)脈局部狹窄，在腫瘤的發(fā)展過程中，肝臟的血供是一個(gè)肝功能血供逐漸減少，去動(dòng)脈化，門靜脈代償，由肝動(dòng)脈-門靜脈雙路供應(yīng)供氧，到僅剩門靜脈供血供氧的演變過程。

有學(xué)者指出，肝動(dòng)脈切除后，肝臟缺乏通路的供氧，會(huì)引起部分肝細(xì)胞的缺血壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致肝葉壞死和肝膿皰。但是肝臟除了肝動(dòng)脈供血供氧外，肝臟的側(cè)支小動(dòng)脈還能提供部分的氧氣，包括膈下動(dòng)脈，肝腎韌帶中的小動(dòng)脈和一些異位的小動(dòng)脈等。另外據(jù)研究肝臟可能還存在多種側(cè)支通路，門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)逐漸分支匯入肝竇，主要營養(yǎng)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞。肝動(dòng)脈進(jìn)肝內(nèi)形成細(xì)小分支，主要營養(yǎng)肝臟的匯管區(qū)諸結(jié)構(gòu)。因此阻斷肝動(dòng)脈，不會(huì)直接影響到肝細(xì)胞的血供。一些實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用中，已經(jīng)觀察到肝動(dòng)脈血流阻斷不會(huì)對肝功能產(chǎn)生巨大影響。肝動(dòng)脈血流大部分通過肝動(dòng)脈、門靜脈吻合，先注入門靜脈，在到達(dá)肝竇營養(yǎng)肝小葉。這種吻合會(huì)使兩者一方受阻后，另一方血流代償性增加，Charnsangare等做了肝動(dòng)脈阻斷后血管造影，觀察到肝動(dòng)脈被阻斷后，門靜脈是以提供肝臟所需的氧氣和血液。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)[6]，肝動(dòng)脈血供完全阻斷后，膽管細(xì)胞適應(yīng)性增生，使肝功能得到恢復(fù)，這可能是根治性切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除后，無需重建的理論依據(jù)。

結(jié)合本例的成功治療，我們認(rèn)為肝門部膽管癌的治療中要做到以下幾方面：⑴積極的圍手術(shù)期處理：雖然該病例術(shù)前肝功能輕度損害，無肝硬化基礎(chǔ)，但我們?nèi)苑浅Ｖ匾曅g(shù)前保肝支持治療，術(shù)后加強(qiáng)吸氧、營養(yǎng)支持，護(hù)肝利膽以減少倂發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合。⑵減少手術(shù)中對肝臟的創(chuàng)傷：術(shù)中對于右側(cè)肝臟的周圍韌帶盡量少分離，保護(hù)邊緣側(cè)支循環(huán)，不阻斷右肝門血管，避免剩余肝臟的缺血和再灌注損傷，盡量減少術(shù)中出血。⑶預(yù)防膽瘺方面不保留肝外段膽管，盡量緊貼肝臟行肝管空腸吻合，可減少術(shù)后膽瘺的發(fā)生。

因此從該病例的手術(shù)成功說明肝動(dòng)脈受侵犯的肝門部膽管癌不再是手術(shù)禁忌癥，對一些肝功能情況較好，無肝硬化基礎(chǔ)的病例，結(jié)合術(shù)中探查情況可以行規(guī)則性左半肝聯(lián)合肝動(dòng)脈切除治療肝門部膽管癌。

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[4]王偉林，湯曉峰，梁廷波，等.規(guī)則性左半肝聯(lián)合肝動(dòng)脈切除治療肝動(dòng)脈受侵犯的肝門部膽管癌 [J].中華普通外科雜志,2006,21 (4)：310-311.

[5]孫廷富，王義，薛峰，等.僅保留門靜脈血供的肝門部膽管癌根治術(shù)[J].中華普通外科雜志，2009,24(7)：525-528.

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（收稿：2014-07-20 修回：2014-08-28）

（責(zé)任編輯 屈振亮）

R735.8

A

1007-6948(2014)06-0658-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.033

浙江省富陽市人民醫(yī)院肝膽外科（富陽 311400）