王衛(wèi)凱，徐瑞峰，趙 平，顧 琦，楊永鵬

腹型紫癜并消化道出血誤診為急性闌尾炎2例

王衛(wèi)凱，徐瑞峰，趙 平，顧 琦，楊永鵬

紫癜并消化道出血；急性闌尾炎；誤診

1 臨床資料

例1：患兒男性，5歲。因反復(fù)腹痛2個(gè)月、加重伴便血4 d入院，既往無特殊病史，無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為著，疼痛無規(guī)律，與飲食無密切關(guān)系，不伴嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等。近4 d腹痛加重，同時(shí)伴有便血，量不多。體溫37.3℃，脈搏89次/min，呼吸24次/min，血壓113/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮膚黏膜未見皮疹、出血點(diǎn)。腹平軟，上腹部及右下腹部有壓痛。查血白細(xì)胞13.8×109/L，24 h內(nèi)復(fù)查22.83×109/L，中性粒細(xì)胞84.7%。腹部B超提示闌尾體積顯著增大并闌尾周圍積液，左下腹腸間隙間少量積液。診斷為急性闌尾炎行急診手術(shù)治療，術(shù)中見腹腔內(nèi)有較多量淡黃色清亮滲液，約60 mL。沿結(jié)腸帶探及闌尾，闌尾與周圍組織無粘連，明顯充血、水腫，順行切除闌尾。術(shù)后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但第2 d再次出現(xiàn)腹痛癥狀，臍周痛顯著，伴有黑便。查體見雙足及踝關(guān)節(jié)處少許散在分步針尖大小出血點(diǎn)，伴有浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查便潛血陽性。血液科會(huì)診診斷腹型過敏性紫癜，毛細(xì)血管滲透脆性試驗(yàn)（+）。予以抗組胺、改善血管通透性等綜合治療，腹痛、便血癥狀漸好轉(zhuǎn)，1周后痊愈出院。

例2：患兒女性，9歲。因間斷腹痛伴嘔吐1周入院。上腹痛顯著，伴有嘔吐，食后易吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，1～2次/d。無發(fā)熱、便血、腹脹等。體溫36.5℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓117/ 86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神欠佳，全身皮膚黏膜未見皮疹、出血點(diǎn)。腹平軟，上腹部有壓痛。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.94×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)87.5%。CRP44.7 mg/L。腹部B超未見異常。予以抗感染、止吐、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，腹痛、嘔吐癥狀無好轉(zhuǎn)，于第2 d出現(xiàn)消化道出血，量多，鮮紅色血。同時(shí)上腹部鈍痛顯著，中下腹痛亦有壓痛。復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)27.01×109/L，中性粒細(xì)胞89%。腹部B超提示盆腹腔積液（盆腔為著），闌尾體積增大水腫、糞石形成并穿孔可能。診斷為急性闌尾炎。急診行闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后持續(xù)腹痛，伴有多次柏油樣便，仍有嘔吐。行抗感染、止血、抑酸等治療并禁食，癥狀無好轉(zhuǎn)。多次查便潛血（+）。于術(shù)后第4 d行電子胃鏡檢查，見少許出血點(diǎn)。腹部CT提示腸壁增厚，存在彌漫性腸道病變。輸注血制品出現(xiàn)過敏反應(yīng)，會(huì)診后綜合意見為腹型過敏性紫癜。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗組胺、改善血管通透性、抑酸以及抗感染等治療，于次日再無柏油樣便，于術(shù)后第6 d無腹痛，繼續(xù)治療5 d好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

過敏性紫癜是一種全身小血管炎為主要病理損害的自身免疫學(xué)疾病，病變主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟等組織器官，產(chǎn)生紫癜、關(guān)節(jié)炎、腹痛、胃腸道出血和血尿等癥狀[1]。近2/3過敏性紫癜胃腸受累，14%～36%胃腸道癥狀發(fā)生在皮疹未出現(xiàn)之前。大約58%患兒的胃腸道癥狀有腹痛[2]，易反復(fù)發(fā)作，可伴有惡心、嘔吐、血便、嘔血甚至腸壞死及胃腸穿孔，導(dǎo)致出血性休克[3]。腹型紫癜主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，特別是以腹痛和消化道出血為首發(fā)癥狀，腹痛明顯，尤其是持續(xù)性劇烈腹痛，但無明顯腹肌緊張，這種癥狀體征分離是腹型紫癜的主要特點(diǎn)[4]。腹型紫癜如果腹痛出現(xiàn)在皮膚紫癜之后，診斷不難。相反，若腹型紫癜腹痛以及消化道出血出現(xiàn)在皮膚紫癜之前，則極易誤診。本文2例即均誤診為闌尾炎行手術(shù)治療,術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)消化道癥狀，其中1例出現(xiàn)皮膚紫癜，1例出現(xiàn)腸道典型病變才考慮本病可能。近年亦有腹型過敏性紫癜誤診為急性胰腺炎、Meckel憩室的報(bào)道。

本文2例實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性指標(biāo)，僅依據(jù)存在腹痛癥狀、腹部B超結(jié)果臨床診斷為急性闌尾炎并行手術(shù)治療屬于誤診誤治，急性闌尾炎罕見伴發(fā)消化道出血病例，本文2例病例的誤診誤治反映出臨床醫(yī)生對(duì)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)過分依賴輔助檢查結(jié)果而忽視基本的體格檢查、缺乏合理的臨床分析，臨床對(duì)以腹痛首診的患者，診斷時(shí)應(yīng)注意：⑴詳細(xì)詢問病史。過敏性紫癜多有明確誘因，且以上呼吸道感染引起者多見，有的患者可有皮疹病史；⑵提高對(duì)過敏性紫癜胃腸道病變特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。本病腹痛的性質(zhì)和部位多變，腹部無明顯肌緊張及固定壓痛。由于本病早期胃十二指腸以及小腸黏膜即有特征性改變,主要為充血水腫、紅斑、黏膜下出血、糜爛和潰瘍。因此，對(duì)以腹痛就診且部位固定者，如已除外急腹癥和心臟疾病，應(yīng)警惕腹型過敏性紫癜,有必要行胃鏡檢查,這是本病能否早期診斷的關(guān)鍵；⑶仔細(xì)查體。對(duì)原因不明的腹痛患者，查體時(shí)應(yīng)充分暴露患者皮膚，仔細(xì)查看有無紫癜、皮疹等變化。本例皮膚紫癜出現(xiàn)較晚，是導(dǎo)致誤診誤治最主要的原因；⑷完善必要的檢查。腹痛劇烈時(shí)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，血中嗜酸粒細(xì)胞增多，均支持本病診斷。對(duì)于尚未出現(xiàn)紫癜的患兒，可以盡早行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃腸道黏膜是否有紫癜病變，對(duì)診斷有指導(dǎo)意義。必要時(shí)予激素試驗(yàn)性治療。腹型紫癜雖然容易誤診為外科急腹癥，但有下列情況時(shí)仍應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)：⑴腹痛呈進(jìn)行性加重且伴明顯腹膜炎體征者；⑵腹腔穿刺抽出血性或膿性液體，懷疑有腸壞死或腸穿孔者；⑶腸梗阻癥狀不緩解，懷疑有絞窄性腸梗阻者；⑷消化道出血經(jīng)對(duì)癥治療無緩解并伴有休克或腹膜炎體征加重者。

[1]馬松林，李驚雷，李磊.腹型過敏性紫癜反復(fù)誤診1例[J].臨床誤診誤治,2009,22(5)：56.

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[4]曾華松.小兒過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床診治要點(diǎn)[J].中國實(shí)用兒科雜志，2009，24（11）：817-820.

（收稿：2014-05-20 修回：2014-09-10）

（責(zé)任編輯 周振理）

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1007-6948(2014)06-0659-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.034

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