張采華，王光霞

超聲在診斷腹腔內(nèi)氣體的應(yīng)用

張采華1，王光霞2

超聲技術(shù)已成為臨床不可或缺的檢查方法，利用超聲發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)氣體，從而進(jìn)一步幫助明確診斷及指導(dǎo)臨床治療。氣體的聲阻抗較高且超聲波不能穿透，是一種強(qiáng)大的反射器。它會(huì)干擾超聲圖像的清晰度，甚至氣體后方的臟器根本無法顯示，造成漏診及誤診，但同時(shí)由于腹腔內(nèi)氣體的存在，使它成為超聲診斷某些疾病的直接或間接征象。超聲能夠多切面、多體位掃查，以明確穿孔部位并進(jìn)行鑒別診斷。我們就腹腔內(nèi)氣體的分類、常見病因及超聲在診斷腹腔內(nèi)氣體的應(yīng)用等予以綜述。

氣體；超聲技術(shù)；消化道穿孔

腹腔內(nèi)氣體有少量氣體和大量氣體之分。其中腹腔內(nèi)的少量氣體超聲表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，而腹腔內(nèi)的大量氣體超聲表現(xiàn)為后方多重反射的強(qiáng)回聲線或聲影，這是由于氣體是一種聲波不可穿透的介質(zhì)所致，這種偽影會(huì)影響其后方臟器及病變的顯示而影響超聲診斷，造成漏診及誤診。腹腔內(nèi)氣體同時(shí)還包括生理性和病理性兩種[1]。

1 生理性氣體

正常生理情況下，胃腸道內(nèi)會(huì)有適量氣體存在，稱之為生理性氣體[1]。它不同于胃腸道潰瘍處或腸壁內(nèi)的氣體。胃腸道潰瘍超聲表現(xiàn)為局部黏膜面凹陷，深淺不一，呈點(diǎn)狀、斑片狀及半圓形強(qiáng)回聲斑，其位置及形態(tài)較固定，不隨體位及胃腸蠕動(dòng)而變化[2]。應(yīng)用高頻探頭能夠更好地分辨出腸壁的分層結(jié)構(gòu)，以便鑒別腸壁內(nèi)氣體與腸腔內(nèi)生理性氣體。診斷胃腸腔內(nèi)氣體沒有量化指標(biāo)，一般以二維超聲多切面掃查不能觀察到胃腸道的后壁結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)，能觀察到后壁結(jié)構(gòu)為生理性氣體。反之為病理性氣體。但生理情況下，二維超聲幾乎掃查不到結(jié)腸后壁，要結(jié)合病史并通過觀察結(jié)腸袋的形狀及結(jié)腸內(nèi)回聲的強(qiáng)弱，來判斷是否為病理性氣體。

在腹部超聲掃查中，會(huì)有多種偽像出現(xiàn)，如混響效應(yīng)、振鈴效應(yīng)等。其中很多疾病易與病理性氣體產(chǎn)生的多重反射相混淆，例如膽囊前壁及膽囊底部、膀胱前壁及大囊腫前壁的多重反射產(chǎn)生的混響效應(yīng)和肺泡內(nèi)氣體在肝臟前緣產(chǎn)生的振鈴效應(yīng)，都會(huì)影響肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示。

2 病理性氣體

2.1 病理性氣體的概念及分類 腹腔內(nèi)氣體存在于異常部位或大量存在于某部位，稱之為病理性氣體[1]。包括腹腔內(nèi)游離性氣體、空腔臟器或管腔結(jié)構(gòu)中的病理性氣體等，其中腹腔內(nèi)游離性氣體最多見。病理性氣體是某些疾病的特征性表現(xiàn)或疾病進(jìn)一步惡化的直接或間接征象。其診斷主要依靠典型癥狀、體征、發(fā)病高危因素、X線、CT、超聲檢查等。

2.2 超聲診斷腹腔內(nèi)游離性氣體 自超聲檢查問世以來，腹腔內(nèi)氣體的強(qiáng)反射及散射現(xiàn)象一直被超聲醫(yī)師認(rèn)為是一種不可避免的干擾因素，并且影響腹腔內(nèi)臟器的觀察。超聲醫(yī)生應(yīng)該利用腹腔內(nèi)游離性氣體的特殊性診斷某些疾病。

腹腔內(nèi)游離氣體的發(fā)現(xiàn)并不是新的研究成果，早在1982年就有德國專家Seitz和Reising[3]利用超聲診斷了腹腔內(nèi)游離氣體。他們發(fā)現(xiàn)，胃腸道穿孔患者，肝前會(huì)有游離氣體產(chǎn)生的多重反射強(qiáng)回聲線或聲影，甚至在腹水患者腹腔內(nèi)游離氣體少至1 mL時(shí)，腹平片和超聲都可以發(fā)現(xiàn)。隨后有Muradali等[4]把腹壁軟組織下方游離性氣體產(chǎn)生的等距離橫紋狀多次反射的強(qiáng)回聲線稱為“移動(dòng)性等距橫紋征”。

2.2.1 常見病因 腹腔內(nèi)游離氣體多見于消化道穿孔，也可見于腹部手術(shù)后數(shù)天內(nèi)、腹腔鏡手術(shù)后、腹腔內(nèi)膿腫的破裂、腹膜產(chǎn)氣桿菌的感染等。消化道穿孔包括由于胃十二指腸潰瘍、消化道腫瘤、憩室、炎癥、外傷造成的穿孔等。當(dāng)胃腸道穿孔時(shí)，可造成氣體外溢，氣體樣強(qiáng)回聲經(jīng)穿孔處逸出至腹膜腔的高處[5]，形成氣腹或在局部臟器周圍有明顯的積氣現(xiàn)象。但并不是出現(xiàn)氣腹就一定是消化道穿孔，腹腔或腹膜后膿腫也可產(chǎn)生少量氣體[6]。

2.2.2 超聲檢查在診斷腹腔內(nèi)游離性氣體中的應(yīng)用 利用超聲診斷腹腔內(nèi)游離性氣體要優(yōu)于傳統(tǒng)X線，超聲檢查可以多切面、多體位掃查，進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確率。陳定章等[7]報(bào)道了36例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胃腸穿孔患者，并對(duì)其超聲和X線結(jié)果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，結(jié)論是超聲發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體的敏感性較高,為91.6%，而X線發(fā)現(xiàn)膈下游離性氣體敏感性則為80.5%，超聲檢查要優(yōu)于X線。腹腔內(nèi)游離性氣體的位置可因穿孔部位及患者體位的不同而有所不同。胃及十二指腸穿孔患者仰臥位或側(cè)臥位時(shí)，于腹前壁右肝前緣、側(cè)壁腹膜下可見游離氣體產(chǎn)生的多重反射，表現(xiàn)為線狀或斑片狀強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲氣體上緣緊貼壁層腹膜，形態(tài)不固定，后伴彗尾征，深呼吸時(shí)不活動(dòng)。為進(jìn)一步判斷是否為游離氣體，可固定探頭位置不變，囑患者慢慢變換體位，可見腹腔游離氣體漂移出該部位。但始終在腹腔最高處，不隨腸蠕動(dòng)及深呼吸而變化[8]。當(dāng)采用頭低足高位時(shí)，可在下腹部充盈的膀胱前方發(fā)現(xiàn)游離氣體征象[9]，在液體的襯托下少量氣體更易發(fā)現(xiàn)。必要時(shí)加壓振動(dòng)腹腔，再反復(fù)觀察肝前或脾前方等，可能出現(xiàn)氣體的部位，以提高腹腔內(nèi)游離氣體的診斷率。

超聲檢查具有定位功能，可以對(duì)游離性氣體的來源進(jìn)行初步診斷。據(jù)余楊等[10]回顧性分析98例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的外傷性胃腸穿孔患者的術(shù)前超聲結(jié)果，認(rèn)為超聲定位診斷符合率為82.6%，而X線不具備定位診斷功能。并通過仔細(xì)觀察積氣的部位，總結(jié)出不同部位出現(xiàn)氣體時(shí)可能發(fā)生穿孔的情況：（1）肝前間隙最易發(fā)現(xiàn)游離氣體強(qiáng)回聲，多見于胃及十二指腸前壁穿孔及結(jié)腸破裂穿孔，腹腔有大量游離氣體所致。（2）肝胃間隙及膽囊床附近積氣，多見于胃及十二指腸前壁穿孔。單純十二指腸穿孔時(shí)，肝腎間隙亦可見氣體樣強(qiáng)回聲。（3）小網(wǎng)膜囊積氣，見于胃后壁或十二指腸后壁上方穿孔，胃腸內(nèi)氣體及液體經(jīng)穿孔部位流入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，左側(cè)臥位檢查氣體不向右側(cè)移動(dòng)，以此區(qū)別于其他穿孔部位。（4）腹膜后間隙積氣較少見，見于升降結(jié)腸后壁穿孔、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)并發(fā)穿孔或慢性胃十二指腸后壁潰瘍與后腹壁粘連后發(fā)生穿孔時(shí)，氣體進(jìn)入腹膜后間隙，并可以使腹腔內(nèi)部分臟器顯像受影響，造成局部掩蓋性失視。（5）腹腔彌漫性積氣，常提示胃腸道多處破裂或穿孔破裂口較大。因腹腔內(nèi)出現(xiàn)積氣的部位不同，則提示相應(yīng)部位發(fā)生胃腸穿孔可能。對(duì)于小腸穿孔的患者，其腹腔內(nèi)的游離氣體沒有固定位置,與穿孔的部位及體位有關(guān),但大致在腹腔內(nèi)積液區(qū)域附近[11]。對(duì)于胃腸道穿孔，大部分病例在穿孔周圍的聲像圖表現(xiàn)為胃腸壁外有氣體樣強(qiáng)回聲，其分布和形態(tài)不一，少數(shù)病例能動(dòng)態(tài)觀察到氣體自胃腸腔內(nèi)通過穿孔部位向外流動(dòng)[12]。

目前就腹腔內(nèi)游離性氣體超聲檢查應(yīng)用高頻探頭還是低頻探頭觀點(diǎn)不一。王新華等[13]通過對(duì)23例經(jīng)臨床及手術(shù)證實(shí)的上消化道穿孔患者進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體者22例（占95.6%）。他們認(rèn)為，低頻探頭對(duì)近場分辨率較低，對(duì)腹腔內(nèi)少量游離氣體的檢出率低，而高頻探頭大大提高了對(duì)近場的分辨率，可以清晰地顯示壁層腹膜及肝脾表面的臟層腹膜，比較容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量的游離氣體，進(jìn)一步提高診斷的敏感性。而Asrani等[14]利用頻率為2.6～5 MHz的凸陣探頭，得出其具有高靈敏度和特異性（分別為100%和99%）的結(jié)論，與前者結(jié)論相矛盾。但是，對(duì)于腸系膜間的少量氣體，無論是高頻還是低頻探頭都很難發(fā)現(xiàn)，CT卻可以清楚顯示[15]，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)94.4%[16]，這是普遍公認(rèn)的。譚源滿等[17]回顧性分析30例消化道穿孔患者（X線檢查陰性）的多層螺旋CT影像學(xué)資料，認(rèn)為游離小氣泡在下消化道穿孔中的定位診斷具有重要價(jià)值，診斷符合率為93.8%。超聲不可能取代CT，但同時(shí)由于超聲獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，CT更不可能取代超聲檢查。雙頻探頭聯(lián)合應(yīng)用，加壓腹壁可以動(dòng)態(tài)觀察腹腔內(nèi)游離氣體聚集及移出局部腹膜腔的全過程，區(qū)別于胃腸道及肺泡內(nèi)氣體的干擾，排除假陽性。

2.2.3 鑒別診斷 腹腔內(nèi)游離氣體應(yīng)與假氣腹相鑒別。以下是產(chǎn)生假氣腹的幾種情況：（1）Chilaiditi(基拉迪蒂)綜合征[18]比較罕見，發(fā)病率為0.025%～0.28%[19]，它是結(jié)腸嵌入到肝臟和橫隔之間，易誤認(rèn)為膈下的游離氣體。這種情況可以通過改變病人的體位來明確診斷，它不隨體位改變而移動(dòng)。此外，超聲動(dòng)態(tài)掃查可以觀察到肝膈隱窩內(nèi)腸管的蠕動(dòng)，從而避免誤診。（2）相鄰肋骨與其中間的肝組織之間會(huì)有類似游離氣體的聲像圖出現(xiàn)，可以通過呼吸來鑒別。（3）當(dāng)掃查右上腹肝臟表面時(shí)，肺泡內(nèi)的氣體可產(chǎn)生振鈴效應(yīng)，它會(huì)隨呼吸而移動(dòng)，與體位變化無關(guān)。（4）膈下的含氣膿腫，改變患者體位，其形態(tài)及位置固定，探頭加壓動(dòng)態(tài)觀察不會(huì)出現(xiàn)類似游離氣體的聚集及移出局部腹腔的現(xiàn)象。(5)右肝前皮下和肌肉中的氣體，探頭加壓時(shí)形狀不變。

2.3 超聲診斷空腔臟器或管腔結(jié)構(gòu)中的病理性氣體 不含氣的生理管腔或空腔臟器內(nèi)出現(xiàn)氣體樣強(qiáng)回聲，包括腹部正常超聲掃查到的膽道系統(tǒng)、胰管、門靜脈系統(tǒng)、腹膜后靜脈和動(dòng)脈、膀胱等。最常見的病因包括醫(yī)源性檢查、治療和感染。臨床最多見膽道系統(tǒng)積氣，可由膽管探查術(shù)后、膽道內(nèi)支撐管、膽腸吻合術(shù)后、ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)或膽道感染（由產(chǎn)氣菌引起）后引起，還有罕見的氣腫性膽囊炎引起膽囊內(nèi)積氣或膽囊壁內(nèi)有氣體樣強(qiáng)回聲，發(fā)生穿孔時(shí)會(huì)引起氣腹[20]。氣腫性膽囊炎多認(rèn)為是有膽囊壁缺血壞死合并腸道產(chǎn)氣菌感染所致[21]。以下幾種情況較易引起血管內(nèi)氣體，如心內(nèi)直視手術(shù)、胸外科手術(shù)、胸膜腔穿刺、頸部血管手術(shù)、需注射空氣的操作（如人工氣胸、氣腹、空氣造影）等。ERCP是目前一項(xiàng)比較成熟的微創(chuàng)操作,在診治膽胰疾病方面具有很高的價(jià)值。曹友紅等[22]報(bào)道，ERCP術(shù)中上消化道穿孔發(fā)生率達(dá)0.46%，可出現(xiàn)皮下氣腫及腹腔內(nèi)游離氣體，及時(shí)診斷、及時(shí)治療可減少死亡率。

生理管腔或空腔臟器的超聲表現(xiàn)多是無回聲，邊界清楚，形狀與自身的形態(tài)結(jié)構(gòu)相似。超聲多切面掃查管腔結(jié)構(gòu)是連續(xù)的，對(duì)于空腔臟器的掃查需要在其充盈的狀態(tài)下才能顯像，如膀胱、膽囊。當(dāng)它們含有病理性氣體時(shí)，超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)內(nèi)漂浮的點(diǎn)狀、線狀或斑片狀強(qiáng)回聲，后伴彗尾征或聲影，不隨體位變化而移動(dòng)。對(duì)于腸腔的掃查，常因超聲波切向的影響，易將腸腔內(nèi)氣體誤認(rèn)為是壁層內(nèi)的。腸腔內(nèi)氣體轉(zhuǎn)動(dòng)超聲探頭時(shí)氣體的形狀會(huì)改變，壁內(nèi)氣體不會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象。

3 結(jié)語

利用超聲診斷腹腔內(nèi)氣體即簡單又快捷，對(duì)患者體位要求不高，重復(fù)性好并且準(zhǔn)確率高，尤其對(duì)于急性消化道穿孔患者，病情重、發(fā)展速度快，及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷，可降低死亡率。傳統(tǒng)X線檢查往往在穿孔6 h后才能發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，這就使X線檢查受到限制。對(duì)于穿孔較小和穿孔時(shí)間較短的患者，腹腔內(nèi)的少量游離氣體僅局限于肝前間隙時(shí)，X線檢查也會(huì)出現(xiàn)假陰性。超聲檢查能彌補(bǔ)X線檢查的這種不足。超聲檢查對(duì)腹腔內(nèi)少量游離氣體的顯示率為76.47%，敏感性高達(dá)78.95%[23]。超聲檢查可以明確患者的穿孔部位，具有定位功能，并且可以發(fā)現(xiàn)穿孔原因，而X線檢查只能初步確定是否有穿孔，不能進(jìn)一步提供更有價(jià)值的信息[24]。當(dāng)消化道穿孔時(shí)，胃腸道會(huì)反射性擴(kuò)張積氣，由于大量氣體遮擋，對(duì)于胃及十二指腸后壁穿孔后進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)的氣體不易檢出，使超聲檢查受限。由于高頻超聲近場分辨率較高，近年來對(duì)它的研究越來越多，它將逐漸被廣泛應(yīng)用?？傊捎诔暘?dú)有的優(yōu)勢(shì)，使其已成為診斷腹腔內(nèi)氣體的首選檢查方法之一。

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（收稿：2014-09-26 修回：2014-11-06）

（責(zé)任編輯 經(jīng) 翔）

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統(tǒng)計(jì)學(xué)方法記述要求

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)一律按GB 3358-1982《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定，采用斜體排印。常用的符號(hào)有：(1)樣本的算術(shù)平均數(shù)(中位數(shù)仍用M)，(2)標(biāo)準(zhǔn)差用s，(3)標(biāo)準(zhǔn)誤用sx，(4)t檢驗(yàn)用t，(5)F檢驗(yàn)用F，(6)卡方檢驗(yàn)用希文小寫χ2，(7)相關(guān)系數(shù)用r，(8)自由度用希文小寫υ，(9)概率用P。對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、資料特點(diǎn)和分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件及分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)和散布圖，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用簡單直線回歸分析；對(duì)具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)回歸分析資料，不應(yīng)簡單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的記述不能籠統(tǒng)記錄為SPSS或SAS軟件，而應(yīng)寫明所用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的具體名稱，如：成組設(shè)計(jì)資料均數(shù)比較的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗(yàn)等，必要時(shí)給出統(tǒng)計(jì)量的具體值（如：t=4.35，χ2= 5.33，F(xiàn)=12.09等）；在用不等式表示P值時(shí)，一般情況下選用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01 3種表達(dá)方式，無須再細(xì)分。當(dāng)涉及到總體參數(shù)（如總體均數(shù)、總體率等）時(shí)，在給出顯著性檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，再給出95%可信區(qū)間。

R454.3

A

1007-6948(2014)06-0675-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.041

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津 300193）

2.天津市南開醫(yī)院超聲科（天津 300100）

王光霞E-mail：nkyybc@126.com