李雯 魏東

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安 710032)

氯氰菊酯是一種高效擬除蟲菊酯類農(nóng)藥。誤服一定劑量氯氰菊酯可引起中毒。氯氰菊酯對人和動物的神經(jīng)、消化、血液、免疫和生殖系統(tǒng)都有毒性作用，不同途徑引起的中毒有不同的臨床表現(xiàn)。臨床上已有一些氯氰菊酯引起的急性中毒的相關(guān)報道，但對中毒引起的遲發(fā)性腦病及其發(fā)病機制國內(nèi)外均未見報道?，F(xiàn)報告1例氯氰菊酯引起的遲發(fā)中毒性腦病，以期為氯氰菊酯中毒后的治療提供參考。

1 病例資料

患者，女性，16歲，因“農(nóng)藥中毒后煩躁、胡言亂語、四肢無力19 d”于2013年8月31日入住本院?；颊哂?013年7月29日24時與家人發(fā)生口角后服用氯氰菊酯約50 mL，次日晨5時家屬發(fā)現(xiàn)其全身散發(fā)濃烈的農(nóng)藥味，意識不清且呼之不應(yīng)、全身濕冷、呼吸困難，遂被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，就診時出現(xiàn)呼吸驟停、全身抽搐、咯血、嘔血、便血、大便失禁等情況。入院時查體：患者重度昏迷，體溫低于35 ℃，呼吸6次/min，血壓72/43 mmHg，心率148次/min；皮膚黏膜蒼白、濕冷，口鼻、外耳道分泌物多，口唇紫紺；雙肺呼吸音粗、可聞及干濕羅音；心律齊，心音弱；腹部未見異常；雙側(cè)瞳孔等大等圓(直徑約5 mm)，直接、間接對光反射消失，腦膜刺激征、病理征未引出。心電圖示竇性心動過速。心肌酶譜：乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)118 U/L，乳酸脫氫酶同工酶1(LDH1)42 U/L，肌酸激酶(creatine kinase，CK)33 U/L，肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)5 U/L；電解質(zhì)：K+4.3 mmol/L，Na+142 mmol/L，Cl-105.1 mmol/L。胸部CT顯示：(1)雙側(cè)胸腔少量積液，以右側(cè)為著；(2)右上肺不張，右下肺膨脹不全。診斷：重度農(nóng)藥中毒。入院后行氣管插管、氣囊輔助呼吸，反復(fù)洗胃，給予尼可剎米、阿托品、氯磷定、鹽酸戊乙奎醚、地塞米松等藥物治療，搶救1 h后患者自主呼吸恢復(fù)，隨后給予血液灌流、促代謝、利尿、升壓等對癥治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于2013年8月9日痊愈出院。2013年8月12日患者突然出現(xiàn)煩躁、胡言亂語、全身無力、大小便失禁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查后無明顯異常，但治療未見明顯好轉(zhuǎn)，于2013年8月31日收入我院神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：體溫36.7 ℃，呼吸21次/min，血壓131/96 mmHg，脈搏100次/min?；颊呱裰灸：┰?、胡言亂語，全身黏膜無黃染，臀部可見6 cm×7 cm四期壓瘡，口唇無紫紺，表情恐懼。神經(jīng)?？撇轶w：意識模糊，語言流利，答非所問，查體不配合；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4 cm，對光反射靈敏；鼻唇溝對稱，咬合有力，無飲水嗆咳、吞咽困難；四肢肌力Ⅴ級，腱反射(+++)，雙側(cè)病理征(-)；頸強直，頦胸距4橫指，雙側(cè)克氏征(+)。輔助檢查：頭顱MRI示，雙側(cè)額頂枕葉白質(zhì)及內(nèi)囊彌漫性脫髓鞘病變；胸部CT示，左肺上葉舌段、下葉少許條索灶；心電圖正常，心肌酶譜、電解質(zhì)正常；腦電圖監(jiān)測顯示，清醒時以低幅20～25 Hz β波為主，未見病理波發(fā)放，可見長時程睡眠紡錘波；腦脊液檢查，白細胞(WBC) 7.0×109/L、紅細胞(RBC)為0、淋巴細胞89%，單核細胞11%，糖3.5 mmol/L、氯122.2 mmol/L、蛋白質(zhì)0.2 g/L。入院后給予神經(jīng)節(jié)苷脂等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，并行對癥治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，出院時患者神志清楚、言語流利、對答切題，大便正常，小便潴留。

2 討 論

氯氰菊酯是近年來廣泛應(yīng)用的一類擬除蟲菊酯殺蟲劑，是繼有機氯、有機磷和氨基甲酸酯之后的人工合成的殺蟲譜廣、環(huán)境相容性較好、高效低毒、生物降解性能好的一類農(nóng)藥。氯氰菊酯的毒性較有機磷類農(nóng)藥低，屬中等毒性殺蟲劑。氯氰菊酯中毒的潛伏期為數(shù)十分鐘至數(shù)十小時，對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)等均有毒性作用，局部刺激癥狀表現(xiàn)為接觸部位潮紅、腫脹、疼痛、皮疹等；消化道癥狀表現(xiàn)為流涎、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭昏、乏力、麻木、煩躁、肌顫、抽搐、瞳孔縮小、昏迷等；呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、肺水腫等；心血管系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為心率增快、心律失常、血壓升高等。

氯氰菊酯屬于神經(jīng)毒農(nóng)藥，對于不同種屬的動物均有一定的神經(jīng)毒性，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的錐體外系統(tǒng)、小腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷。其急性中毒機制較復(fù)雜[1-2]，主要包括：(1)通過抑制中樞神經(jīng)細胞膜上的γ-氨基丁酸受體，興奮脊髓中間神經(jīng)元，使其失去對大腦的抑制作用；(2)通過干擾神經(jīng)細胞的鈣穩(wěn)定，使神經(jīng)細胞發(fā)生興奮性紊亂；(3)影響細胞色素C和電子傳遞系統(tǒng)，延遲細胞膜Na+通道的關(guān)閉，從而使神經(jīng)細胞興奮性增加。氯氰菊酯中毒后，患者肌肉持續(xù)性收縮，表現(xiàn)為興奮不安、舞蹈性扭動、肌肉陣攣和強直性抽搐等。本例患者有明確的氯氰菊酯服用史，急性期出現(xiàn)意識障礙、全身抽搐、咳血、嘔血、便血、大便失禁、呼吸驟停等，符合急性氯氰菊酯中毒的臨床表現(xiàn)，診斷明確。單純氯氰菊酯類農(nóng)藥中毒與有機磷農(nóng)藥中毒的機制不同，前者對血乙酰膽堿酯酶無影響，但后者可使血乙酰膽堿酯酶降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)毒蕈堿樣(M樣)、煙堿樣(N樣)癥狀，患者可經(jīng)阿托品治療后痊愈。

本例氯氰菊酯中毒患者急性中毒后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后痊愈出院，但出院后3 d出現(xiàn)煩躁、胡言亂語、四肢無力等癥狀，遂再次入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀19 d后入我院，查體可見四肢錐體束征、腦膜刺激征，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)額頂枕葉白質(zhì)及內(nèi)囊廣泛脫髓鞘，符合遲發(fā)性腦病的表現(xiàn)。目前，國內(nèi)外鮮有氯氰菊酯中毒引起遲發(fā)性腦病的報道，這可能是由于氯氰菊酯的毒性較其他農(nóng)藥小，急性中毒時經(jīng)及時有效的治療可不累及腦實質(zhì)。本例患者服用氯氰菊酯的劑量較小(50 mL)，急性中毒癥狀不明顯，次日出現(xiàn)中毒癥狀，未能及時治療，導(dǎo)致農(nóng)藥在體內(nèi)長時間滯留，使神經(jīng)系統(tǒng)受損，神經(jīng)細胞缺血缺氧，從而引起腦組織大面積脫髓鞘，發(fā)生遲發(fā)性腦病。

氯氰菊酯引起遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能機制有：(1)長時間呼吸抑制使患者發(fā)生腦缺氧，繼發(fā)腦血管微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致微血栓形成、缺血性腦軟化，出現(xiàn)廣泛的脫髓鞘病變[3]；(2)氯氰菊酯有免疫毒性，研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，接觸過及未接觸過氯氰菊酯的溫室工人的白介素及腫瘤壞死因子水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，接觸過氯氰菊酯者的免疫功能下降。白介素及腫瘤壞死因子是重要的炎性反應(yīng)介質(zhì)，可通過多種途徑造成組織損傷。

氯氰菊酯無特效解毒劑，中毒后應(yīng)及時將患者撤離暴露現(xiàn)場，保持呼吸道通暢，并及時尋求治療。氯氰菊酯的對癥治療包括補液、利尿、促進毒物排泄等；對于伴肺水腫或嚴(yán)重心肌損害及全身變態(tài)反應(yīng)者，可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素[6]；此外，應(yīng)盡快明確是否是復(fù)合農(nóng)藥中毒；對于中毒時間較長的患者可早期給予高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，以預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害。

[1]楊中衛(wèi),唐友勇,程立,等.急性吸入性氯氰菊酯中毒13例臨床分析[J]. 國際呼吸雜志,2013, 33(1):29-31.

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