陳驪 馮靳秋

(上海市口腔病防治院，上海 200031)

1 上頜前方牽引的臨床療效

1.1 頜骨與牙齒硬組織的變化 上頜骨通過額頜縫、顴頜縫、翼腭縫和顴顳縫與相鄰顱頜面骨相連。在上頜骨生長發(fā)育高峰期進行前方牽引，可使上頜骨骨縫間隙增寬，繼而發(fā)生骨縫間骨沉積及骨性重建，使上頜骨向前方移動，從而有效矯治骨性Ⅲ類錯。國內(nèi)外研究[1-3]已發(fā)現(xiàn)，前方牽引后，上頜可向前下移位1～4 mm，平均2 mm；同時，上頜骨的改建導致下頜向下后旋轉(zhuǎn)，在矢狀方向上改善了上下頜骨關系，使面下1/3高度增加。

上頜前方牽引產(chǎn)生的矯治力主要通過牙齒傳遞至頜骨，牙齒提供了部分支抗，因此，在牽引后會不可避免地出現(xiàn)上前牙的唇傾和下前牙的舌傾。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類前牙反輕中度組在矯治后前牙覆蓋的變化中，骨性因素占42%，牙性因素占58%；而重度組骨性因素占26%，牙性因素占74%，患者出現(xiàn)上切牙明顯代償性唇傾及下切牙明顯代償性舌傾，說明上頜骨A點位置的前移和下頜骨的后下旋轉(zhuǎn)對改善骨性前牙反是有限度的，超過這一限度只能通過牙齒代償糾正反。

1.2 對頜面部軟組織影響 多項研究[5-7]認為，上頜前方牽引后面部軟組織側(cè)貌能得到改善，具體表現(xiàn)為面中1/3突度增加，上唇明顯前移，上唇與審美平面的距離減小，面突角減小，軟組織頦前點向后移位，上下唇的緊張度和形態(tài)改善。軟組織在矢狀向的這些變化是隨著硬組織的變化而變化的，但其變化量不是1∶1，上頜軟組織向前移動的量是上頜硬組織移動量的50%～79%，下頜軟組織向下向后移動的量是下頜硬組織改變的71%～81%。

1.3 對上氣道的影響 研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，對生長發(fā)育期的骨性Ⅲ類錯患者進行上頜前方牽引矯治后，不僅能促進上頜骨生長，還可增加上氣道(特別是在鼻咽部)的寬度和面積，從而改善上頜骨發(fā)育不足患者的呼吸功能。上頜前方牽引增加上氣道寬度的解剖機制可能為：促進上頜向前生長，使舌位置前移，口腔容積增加，后鼻棘(PNS)前移，進而使軟腭位置向前；同時，上頜前方牽引后，平面重建，下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)，增大了口腔內(nèi)空間；此外，上頜前方牽引如聯(lián)合上腭快速擴弓，能抑制牽引過程造成的上牙弓狹窄，擴寬腭穹窿，舌體可由低位變?yōu)檎Ｎ恢?，同時由于鼻腔增寬，鼻呼吸增強，口呼吸得以糾正。上頜前方牽引后的這些解剖改變改善了上氣道的通氣功能。

2 上頜前方牽引的臨床應用

2.2 牽引力的大小、方向及作用點 當牽引力作用線穿過骨塊阻抗中心時，骨發(fā)生平移；當牽引力作用線不通過阻抗中心時，骨塊發(fā)生平移和轉(zhuǎn)動的復合運動。Kim等[3]認為，上頜骨的阻抗中心位于前磨牙的根尖部附近，當牽引施力點位于尖牙區(qū)時，作用力剛好通過上頜骨的抗力中心，上頜骨不發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因此對于下頜平面角正常的Ⅲ類錯，應將牽引施力點置于尖牙區(qū)；但對于高角型Ⅲ類錯患者，則應將牽引施力點置于上頜牙弓前段，使上頜骨順時針旋轉(zhuǎn)。

牽引力方向通過上頜復合體中心時，上頜骨一般整體向前移動。林偉就等[15]認為，當上頜前方牽引角度與水平面呈30～40°時，顱上頜復合體平動，反之有開風險；牽引角度越大，顱上頜復合體前移越小，應力越大。由此，與平面向下呈30°角可能是抵抗上頜前方牽引造成的上頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)的合適牽引方向。

選擇上頜前方牽引力的力度時，既要考慮其對矯治效果的影響，還需考慮患者的咀嚼肌、顳下頜關節(jié)條件以及患者的配合情況。牽引力力度過小時，可以使上頜牙齒產(chǎn)生正畸移動，但不會對上頜骨產(chǎn)生矯形作用；力度過大時，則可能造成關節(jié)肌肉的損傷，且牽引力越大，對頦部的反作用力越大，下頜的順時針旋轉(zhuǎn)也越大，這對于高角型錯患者是不利的[16]。通常建議，上頜前方牽引力大小控制在每側(cè)500～1000g，牽引器每天至少應用12 h，最好全天戴用，直至前牙反解除[17]。

2.3 上頜前方牽引聯(lián)合快速擴弓 上頜骨發(fā)育不足不僅包括矢狀向、垂直向的發(fā)育不足，還有橫向關系的不調(diào)。擴弓通過使上頜骨骨縫松解，可擴大狹窄的上頜和矯正后牙反，并可激活骨縫中的間充質(zhì)細胞，從而增強了牽引效果，因此，上頜前方牽引應適當聯(lián)合快速擴弓[18]。研究[3]顯示，應用快速擴弓聯(lián)合上頜前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯后，患者的骨骼和牙齒均有改變，擴弓還可增大牙弓支抗，使牙列中產(chǎn)生間隙，有利于上前牙軸傾度的改善；非擴弓治療也能使上頜骨向前生長，但所需時間較長。一般建議牽引前1～2周應用快速擴弓，直至上下頜寬度協(xié)調(diào)；也可過矯治至后牙覆蓋超出正常，以防復發(fā)[19]。還有學者[20]認為，在上頜牙弓反復擴縮后行上頜前方牽引能比單純擴弓治療產(chǎn)生更明顯的骨縫效應。

然而，快速擴弓可使支抗磨牙伸長、頰傾；牽引力的反作用力則通過頦兜作用于頦部，使下頜向下向后旋轉(zhuǎn)，增加面下1/3高度，加重開傾向。因此，對于面高不足的水平生長型和面高正常的平均生長型患者，有利于面型改善；但對于面高過大的垂直生長型患者，上頜前方牽引聯(lián)合快速擴弓則是不利的，所以，對于垂直生長的高角患者和長面型患者應慎用[19]。此外，部分患者快速擴弓后可出現(xiàn)面中份疼痛、眼距增寬等，故對于年齡較小的兒童不宜應用快速擴弓，以免造成鼻形態(tài)改變[21]。

2.4 上頜前方牽引與種植支抗 傳統(tǒng)支抗對患者的依從性要求較高，患者在治療過程中常發(fā)生上頜磨牙前移及伸長，上下切牙代償增加等，致臨床效果不佳。隨著支抗種植技術的應用，微種植體作為一種更加有效的支抗逐漸被引入上頜前方牽引治療中。1999年Herry等[22]首次應用種植體支抗進行上頜前方牽引以矯治腭裂術后因上頜骨發(fā)育不足導致的反，經(jīng)過8個月的治療，取得了良好效果，上頜骨向前、向下移動了4 mm。研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，應用種植體支抗輔助上頜前方牽引治療骨性Ⅲ類錯的過程中，因支抗種植體以骨作為支抗力承載體，可直接對上頜骨產(chǎn)生最大牽引，同時又能避免不利的牙齒移動。此外，與單用上頜前方牽引不同，經(jīng)支抗輔助上頜前方牽引治療后患者下頜骨可發(fā)生逆時針旋轉(zhuǎn)，這對于高角有開傾向的患者是有利的[25]。

3 上頜前方牽引的保持與復發(fā)

綜上所述，上頜前方牽引治療可以改善上頜發(fā)育不足引起的骨性Ⅲ類錯患者的咬合關系和側(cè)貌。合適的矯治時機對臨床療效至關重要，而在治療過程中，需考慮矯治力大小、方向、著力點等影響因素。近年來，種植體支抗式上頜前方牽引裝置已開始應用于臨床，其對上頜骨的牽引效果較好，且不使牙齒移動，但其遠期療效和穩(wěn)定性尚需繼續(xù)探索。

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