吳連國 劉康 黃俊俊 黃余亮 葉健 史曉林

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療老年脛骨多段骨折

吳連國 劉康 黃俊俊 黃余亮 葉健 史曉林

脛骨近遠端多段骨折，由于其解剖的特殊性和髓內(nèi)固定應(yīng)用的限制，鋼板固定為臨床廣泛采用。傳統(tǒng)的手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對脛前軟組織條件要求高，需要廣泛的軟組織和骨膜的剝離，導(dǎo)致骨折端血運的破壞，加之老年人本身血液循環(huán)較差，易造成傷口愈合不良、骨折延遲愈合等一系列術(shù)后并發(fā)癥。近年來骨折治療理念轉(zhuǎn)變，采用生物學(xué)固定已成為大家共識。其中經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）為代表技術(shù)之一[1-3]。我們采用MIPPO治療老年脛骨近遠端多段骨折32例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2009-08—2012-07收治老年脛骨近遠端多段骨折患者32例，其中男19例，女13例，年齡60～82歲，平均68歲。致傷原因：跌傷22例，車禍傷8例，重物壓砸傷2例。閉合傷27例，開放傷5例（GustiloⅠ°3例，Ⅱ°2例）根據(jù)AO分型：C1型骨折13例，C2型骨折11例，C3型骨折8例。合并糖尿病15例，心血管疾病14例，呼吸系統(tǒng)疾病7例，腦血管病后遺癥3例。

1.2 方法 閉合性骨折通過手法復(fù)位，骨牽引維持，消腫到皮膚出現(xiàn)皺褶后進行手術(shù)。開放性骨折入院后予行急診清創(chuàng)縫合術(shù)，GustiloⅠ°予跟骨骨牽引，GustiloⅡ°予外固定架暫時固定，傷肢局部情況穩(wěn)定后，拆除外固定支架再行長腿石膏外固定，待外固定釘釘?shù)烙虾笤傩袃?nèi)固定術(shù)。

采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，若伴有腓骨骨折（骨折線位于踝關(guān)節(jié)面8cm以內(nèi)），先行腓骨重建鋼板固定。然后進行脛骨閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位。在脛骨遠或近端前內(nèi)側(cè)小切口（選擇主要依據(jù)骨折線接近于遠端或近端）作為鋼板插入口，4例患者選擇脛骨近端前外側(cè)，切開深筋膜，用長鋼板建立深筋膜與骨膜之間潛行隧道。插入脛骨近端或遠端解剖型鎖定鋼板（美國，Zimmer公司）。X線透視下證實骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后，以皮外相同固定鋼板為參照進行螺絲釘固定。一般骨折兩端各擰入至少有3枚鎖定螺釘固定。中間骨折塊則根據(jù)實際情況選擇2～3枚鎖定螺釘固定。對不涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜多段骨折的患者，采用閉合手法復(fù)位。若手法復(fù)位失敗，選擇骨折移位明顯的一處。以骨折端為中心作一小切口，清除骨折端的軟組織，盡量保護骨膜。用復(fù)位鉗暫固定，較大的骨塊用拉力螺釘或克氏針固定。C臂X線機透視下閉合復(fù)位其它段的骨折。骨折不強求解剖復(fù)位，恢復(fù)長度和力線，注意矯正旋轉(zhuǎn)，維持復(fù)位。

2 結(jié)果

本組32例患者均采用定期預(yù)約隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。切口無感染，均一期愈合。術(shù)后X線示骨折端骨痂出現(xiàn)時間4～12周，平均8周。所有患者骨折均愈合，愈合時間3～7個月，平均4.7個月。2例術(shù)前合并糖尿病術(shù)后血糖升高，予改用胰島素治療后血糖穩(wěn)定。2例術(shù)后合并呼吸系統(tǒng)炎癥予霧化吸入和抗感染治療后情況穩(wěn)定。按Johner-Wruhs方法評價功能[4]，分為優(yōu)：無骨不連、骨髓炎、截肢，無神經(jīng)血管障礙，無內(nèi)外翻畸形、前傾或后傾0°～5°、旋轉(zhuǎn)6°～10°、短縮6～10mm，膝踝關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛，步態(tài)正常，能費力活動。良：無骨不連、骨髓炎、截肢，輕微神經(jīng)血管障礙，內(nèi)外翻2°～5°、前傾或后傾6°～10°、旋轉(zhuǎn)0°～5°、短縮0～5mm，膝踝關(guān)節(jié)活動超過正常的75%，偶爾疼痛，步態(tài)正常，費力活動受限?？桑簾o骨不連、骨髓炎、截肢，中度神經(jīng)血管障礙，內(nèi)外翻6°～10°、前傾或后傾11°～20°、旋轉(zhuǎn)11°～20°、短縮11～20mm，膝踝關(guān)節(jié)活動超過正常的50%，中度疼痛，步態(tài)不明顯的跛行，費力活動嚴(yán)重受限。差：有骨延遲愈合或骨不連、骨髓炎，重度神經(jīng)血管障礙，內(nèi)外翻＞10°、前傾或后傾＞20°、旋轉(zhuǎn)＞20°、短縮＞20mm，膝踝關(guān)節(jié)活動＜正常的50%，重度疼痛，步態(tài)明顯跛行，不能費力活動。根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)20例，良10例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.75%。

3 討論

脛骨骨折使用髓內(nèi)釘固定是較為理想的治療方法，但如果多段骨折某一骨折線位于干骺端，造成一側(cè)鎖釘不能利用，造成骨折端的不穩(wěn)定，則限制了髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用。外固定支架固定具有創(chuàng)傷小、操作方便特點，但作為最終治療，其固定穩(wěn)定性差，容易發(fā)生釘?shù)栏腥炯八蓜拥蕊L(fēng)險。鋼板內(nèi)固定是治療這類骨折的較好選擇，但傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定需要骨折端完全暴露及軟組織和骨膜的廣泛剝離，對脛骨血供破壞較大。研究表明脛骨骨外膜血管、骨折周圍軟組織在骨折愈合中起關(guān)鍵性作用[5]。手術(shù)創(chuàng)傷給原來已嚴(yán)重受損的軟組織二次打擊，引起切口愈合困難、感染、內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥。MIPPO技術(shù)由于不暴露骨折端，不剝離骨膜，骨折主要采用間接復(fù)位的方法，充分利用完整的軟組織合頁，它既是骨折愈合良好的生物環(huán)境，也是骨折整復(fù)及維持固定后穩(wěn)定的重要因素。

我們在術(shù)中通常采用X線透視下牽引和旋轉(zhuǎn)手法，首先解決短縮畸形，再糾正成角畸形，最后解決旋轉(zhuǎn)畸形。如果存在側(cè)方移位，我們解決的步驟是：先插入鎖定板，在近端打入皮質(zhì)釘?shù)粩Q緊，牽引以恢復(fù)力線，再于遠端打入1枚皮質(zhì)釘，擰緊后起拉力作用，從而起到糾正側(cè)方移位的作用。對于分離移位的骨塊，在不影響血供的情況下，可利用巾鉗經(jīng)皮復(fù)位，必要時也可經(jīng)皮使用克氏針撬撥復(fù)位，但不必強求。鎖定鋼板提供的是彈性固定，依靠鋼板螺釘鎖定的成角穩(wěn)定性，保持骨折軸線復(fù)位與穩(wěn)定的同時，允許骨折斷端存在微動，有利于骨痂生長[6]。骨折為二期愈合，避免應(yīng)力遮擋等諸多問題。同時也避免了術(shù)中過多剝離骨膜及反復(fù)牽拉復(fù)位帶來的副損傷，降低了術(shù)后骨不連、骨延遲愈合及骨化性肌炎等手術(shù)并發(fā)癥。本組患者均為脛骨多段骨折，無延遲愈合和不愈合，優(yōu)良率93.75%。

老年患者脛骨多段骨折早期術(shù)前處理重點在對軟組織的正確評估。如果不能對腫脹、皮膚水皰或創(chuàng)傷相關(guān)的軟組織損傷進行適當(dāng)處理，會增加感染率和傷口并發(fā)癥的發(fā)生[7]。軟組織損傷可以是直接暴力作用結(jié)果，也可以是移位的骨折端壓迫所致，要通過手法復(fù)位，骨牽引維持，解除骨折塊對軟組織的壓迫，防止皮膚壞死。通常以腫脹光亮的皮膚出現(xiàn)皺褶為手術(shù)時機。一般在傷后1周為佳，手術(shù)切口盡量避開挫傷皮膚，以避免皮膚壞死和感染并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認(rèn)為處理老年脛骨多段骨折需要注意以下幾個問題：（1）當(dāng)脛骨內(nèi)側(cè)皮膚條件較好時鋼板一般置于脛骨內(nèi)側(cè)，符合張力帶固定原則，但脛前軟組織常常遭受損傷，如果再次手術(shù)切口損傷，容易出現(xiàn)皮膚壞死，加之老年患者脛前軟組織覆蓋較少，血運相對較差。當(dāng)脛骨內(nèi)側(cè)軟組織損傷嚴(yán)重時，可以選擇脛骨前外側(cè)鋼板內(nèi)固定，減少局部皮膚壞死情況；（2）老年脛骨多段骨折處理不是幾處骨折簡單的合并處理，應(yīng)當(dāng)避免減少延遲愈合，不愈合，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬；（3）老年人脛骨骨折與青壯年脛骨骨折比較，多合并骨質(zhì)疏松，骨強度下降，骨皮質(zhì)變薄，普通接骨板抗拔出力小，缺乏成角穩(wěn)定性，術(shù)后容易造成內(nèi)固定失敗。我們通過MIPPO技術(shù)應(yīng)用鎖定螺釘固定，起到內(nèi)支架固定作用，增加其把持力，使螺釘不易脫出和松動；（4）大多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)師重視骨折治療，往往忽視對骨質(zhì)疏松的治療，術(shù)后選擇應(yīng)用降低骨丟失藥物如：二磷酸鹽、降鈣素等，預(yù)防再骨折發(fā)生。MIPPO技術(shù)是創(chuàng)傷骨科近年來廣泛認(rèn)可的技術(shù)之一，其在治療老年脛骨多段復(fù)雜性骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時間短、固定牢靠、骨折愈合率高和肢體功能恢復(fù)較好等優(yōu)點，尤其在涉及干骺端的粉碎性骨折有較大優(yōu)勢。

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2013-12-16）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)壇新秀培養(yǎng)對象資助項目（第一期）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科

吳連國，E-mail:mdwu8535@126.com