杭州市大關(guān)上塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杭州 310014

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宮角妊娠；彩色多普勒；超聲

子宮角部妊娠又稱為宮角妊娠，是妊娠囊種植在子宮角部的一種少見的異位妊娠，妊娠囊在子宮角內(nèi)生長，但子宮角的擴展能力與子宮體相比有限，妊娠囊進一步生長將導致子宮角的破裂出血，造成失血性休克而嚴重危及孕婦生命，成為產(chǎn)科常見急腹癥之一[1]。筆者回顧分析12例宮角妊娠患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年2月—2013年6月來本中心檢查的孕婦12例，年齡21～37歲，停經(jīng)時間46～75天；有人工流產(chǎn)史7例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。12例均有尿HCG陽性或血HCG升高，伴陰道少量出血11例，下腹部疼痛6例。均經(jīng)經(jīng)手術(shù)或臨床證實宮角妊娠。

1.2儀器與方法 采用日立EUB-7000彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5.0～9.0MHz?；颊吲趴瞻螂啄蛞汉笕〗厥唬^察子宮宮腔線，然后分別向兩側(cè)緩慢移動探頭，直到子宮肌層消失。判定妊娠囊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，妊娠囊囊內(nèi)胚芽是否有原始心管搏動及妊娠囊外周血流信號；重點觀察妊娠囊所在的位置，妊娠囊是否緊靠宮底及是否緊靠一側(cè)的宮角。

2 結(jié)果

宮角妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聲像圖分為兩種類型：①妊娠囊型8例，超聲表現(xiàn)為妊娠囊位于一側(cè)膨大的宮角內(nèi)部，呈圓形或類圓形，與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，妊娠囊周圍見均勻完整且較厚的子宮肌層組織。本組3例宮角妊娠見胚芽及原始心管搏動，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可見妊娠囊內(nèi)搏動樣彩色血流信號，妊娠囊周邊可見點狀彩色血流信號。5例妊娠囊內(nèi)未見胚芽及原始心管搏動，彩色多普勒超聲顯示妊娠囊內(nèi)未見血流信號，其周邊血流信號豐富。1例妊娠囊內(nèi)側(cè)邊緣與子宮內(nèi)膜不相連，孕囊周圍肌層組織厚薄不一。②混合包塊型2例，超聲表現(xiàn)為混合型包塊內(nèi)部回聲不均勻，為低回聲及部分無回聲，向一側(cè)宮角增大膨出，致使兩側(cè)宮角不對稱，失去正常宮角形態(tài)。

12例中誤診為輸卵管妊娠2例，其中1例為術(shù)中證實宮角妊娠破裂，因術(shù)前超聲表現(xiàn)混合型包塊位于左側(cè)附件區(qū)，表現(xiàn)為低回聲及部分無回聲，子宮角形態(tài)顯示不清。另1例初始超聲表現(xiàn)混合型包塊位于右側(cè)宮角處，子宮不對稱性增大不明顯，超聲提示輸卵管間質(zhì)部妊娠，彩色多普勒超聲顯示上述包塊內(nèi)均可見點狀或條狀彩色血流信號。

12例宮角妊娠，2例在超聲引導下藥物注射介入保守治療，1例腹腔鏡手術(shù)證實，其余9例行超聲引導下人工吸宮術(shù)而確診。

3 討論

由于人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)等宮腔操作手術(shù)的增加，導致輸卵管炎性反應(yīng)、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜炎等發(fā)生率增加，異位妊娠也呈明顯上升趨勢。宮角妊娠在異位妊娠中較少見，僅占異位妊娠發(fā)病率的2%～4%，但宮角妊娠孕卵種植在子宮與輸卵管口交界處的宮腔內(nèi)，妊娠囊極靠近宮底,宮底子宮內(nèi)膜及基層較薄，比輸卵管妊娠更易破裂引起大出血，因此，早期診斷宮角妊娠在婦產(chǎn)科急診中尤為重要[2-3]。

隨著超聲診斷技術(shù)的提高，超聲對宮角妊娠的診斷較以往更準確，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可清晰分辨包塊與內(nèi)膜的關(guān)系及其周邊的肌層情況，還可觀察病灶血流情況，因此在診斷宮角妊娠中比經(jīng)腹部彩色多普勒超聲更具有優(yōu)勢[4-5]。

宮角妊娠妊娠囊隨著妊娠發(fā)展可向子宮腔內(nèi)生長而轉(zhuǎn)變?yōu)閷m腔妊娠，直至足月分娩，也可向子宮角外擴展而破裂[6]。本組12例宮角妊娠患者中有1例為宮角妊娠破裂，術(shù)前超聲表現(xiàn)為左側(cè)附件區(qū)混合型包塊，子宮角形態(tài)顯示不清而誤診為左附件區(qū)異位妊娠包塊，術(shù)中顯示為宮角妊娠破裂。筆者認為造成誤診的原因可能是妊娠囊由破裂口移位至附件區(qū)，輸卵管為血凝塊包裹與妊娠物形成混合物，子宮角形態(tài)顯示不清，手術(shù)前超聲無法準確定位所致。宮角妊娠向?qū)m腔側(cè)發(fā)展者，妊娠囊會逐漸移向?qū)m腔側(cè)，故妊娠囊＜1.0cm時，可定期觀察隨訪1～2周，不要過早的做出定性診斷。若經(jīng)多次超聲觀察后妊娠囊位置仍位于宮角處，方可做宮角妊娠的診斷。

混合包塊型宮角妊娠易誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠因孕卵著床部位很近，在超聲圖像上不易鑒別。本組1例病例首次經(jīng)陰道彩色多普勒超聲見右宮角處一混合性包塊，子宮不對稱性增大不明顯，超聲提示輸卵管間質(zhì)部妊娠，2天后再次行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，宮角處混合性包塊與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，外周有較厚的肌層包繞，故考慮宮角妊娠。筆者認為可能是首次超聲檢查宮角部團塊聲像與內(nèi)膜線重疊造成團塊與內(nèi)膜線不相通的假象而誤診，故診斷宮角妊娠有時需要超聲動態(tài)觀察病灶的變化。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示病灶較小或血流不豐富者可在超聲引導下行吸宮術(shù)，如團塊較大或血流較豐富的病灶可行超聲引導下注射甲氨蝶呤等藥物進行介入治療，防止妊娠囊進一步生長而導致子宮角破裂出血，造成失血性休克，危及孕婦生命[7]。

妊娠囊位于膨隆的一側(cè)宮角，宮角妊娠包塊與子宮內(nèi)膜相連或緊鄰，周邊有子宮肌層包繞而子宮腔內(nèi)未見妊娠囊是宮角妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的常見表現(xiàn)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是目前診斷宮角妊娠的首選方法，對臨床選擇治療方案有重要指導價值。

［1］Basha A，Amarin Z.Cornual pregnancy treated with methotrexate［J］.J Obstet Gynaecol，2013，33（5）：531-532.

［2］Webb EM，Green GE，Scoutt LM.Adnexal mass with pelvic pain［J］.Radiol Clin North Am，2004，42（2）：329-348.

［3］Doane B，Perera P.Emergency ultrasound identification of a cornual ectopic pregnancy［J］.West J Emerg Med，2012，13（4）：315

［4］吳鐘瑜.實用婦產(chǎn)科超聲診斷學［M］.第2版.天津：天津科技翻譯出版公司，1995：119-121.

［5］萬儀芳，孔慧敏.宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠的早期經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)及鑒別［J］.上海醫(yī)學，2009，32（10）：896.

［6］官勇，李勝利，陳琮瑛，等.子宮角妊娠的超聲特征與誤診分析［J］.中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2012，9（6）：539-543.

［7］Doubilet PM，Benson CB，F(xiàn)rates MC，et al.Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies［J］.Journal of ultrasound in medicine，2004，23（3）：359-370.

12例宮角妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲臨床分析

朱 敏 史小芳

2013-12-26

2014-01-18