李 韜，譚 艷

惡性輸尿管梗阻(malignant ureteral obstruction，MUO)是一組由腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移至后腹膜壓迫輸尿管引起的上尿路癥狀，以少尿或無尿?yàn)樘卣鳎R床表現(xiàn)為水中毒、高血鉀、代謝性酸中毒以及一系列氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積引起的全身中毒癥狀，病情嚴(yán)重可致死亡[1-2]。當(dāng)出現(xiàn)輸尿管梗阻時，腫瘤往往已進(jìn)展至晚期，并已廣泛浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者生存時間以月計(jì)算。輸尿管支架置入術(shù)(ureteral stent，US)和經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺(percutaneous nephrostomy，PCN)是目前治療MUO最常用的治療手段。

1 輸尿管支架置入術(shù)

1.1 輸尿管支架置入術(shù)失敗率及原因

US包括逆行和順行兩種方式。1967年Zinskind首先報(bào)告經(jīng)膀胱鏡放置輸尿管支架管以及1978年Finney[3]首次使用輸尿管雙J支架管治療由結(jié)石、輸尿管狹窄等引發(fā)的輸尿管內(nèi)在性梗阻，其后逐漸用于治療由惡性腫瘤所致的外在性輸尿管梗阻。雙J管引流取決于雙J管內(nèi)外間隙的通暢性和輸尿管蠕動功能。Kamiyama等[4]報(bào)道逆行US在初始腫瘤中的成功率可達(dá)79%，但在進(jìn)展期由于腫瘤侵襲輸尿管開口、膀胱出血或腫瘤壓迫等因素，該術(shù)易發(fā)生置管失敗[5]。即便置入成功后還可發(fā)生再梗阻、感染等導(dǎo)致引流失敗，相關(guān)報(bào)道失敗率不一。Chung等[6]通過對101例惡性腫瘤所致外在性輸尿管梗阻的15年研究表明失敗率是44%，42%患者在平均11個月內(nèi)失敗，幾乎半數(shù)患者在最初的6天內(nèi)發(fā)生再次梗阻。2005年Ganatra等[7]報(bào)道雙J管引流失敗率可高達(dá)40.6%～80.0%，2008年一項(xiàng)研究表明其失敗率為16%～58%[8]。多項(xiàng)研究表明雙J管長期放置同時可引起尿液反流而致下腹不適、排尿時腰部酸痛、感染、內(nèi)支架管移位及再梗阻等；此外還有尿鹽沉積，即沿雙J管形成結(jié)石，使雙J管發(fā)生斷裂，致雙J管拔除困難[9-10]。MUO患者長期留置導(dǎo)管，需定期更換，也給患者帶來諸多不便。

雖然報(bào)道雙J管引流失敗率不一，但其原因基本達(dá)到共識，與以下因素有關(guān)[4-7,11-13]：(1)原發(fā)腫瘤特性；(2)術(shù)前較差的腎功能及嚴(yán)重的腎積水；(3)術(shù)后未行進(jìn)一步治療；(4)腫瘤侵犯膀胱或輸尿管；(5)性別。其中原發(fā)腫瘤的特性是影響的最主要的因素。此外，雙J管材質(zhì)也是導(dǎo)致引流失敗的重要因素之一。如Izumi等[5]報(bào)道普通軟性雙J管由于材質(zhì)較軟，缺乏支撐力，常發(fā)生受壓致引流不佳，積水加重，出現(xiàn)再次梗阻。因此這類支架管一般僅能在輸尿管內(nèi)放置2～6個月。

1.2 輸尿管支架置入術(shù)改進(jìn)方法

1.2.1 增大內(nèi)徑或增加數(shù)目 管徑更粗的支架管因其增加了腔內(nèi)引流率最初認(rèn)為是有效的，但隨后研究表明其更容易受壓，并且可以作為阻塞物而引發(fā)輸尿管的再次梗阻[10]。也有報(bào)道通過增加雙J管數(shù)量來降低腔外壓迫所引起輸尿管梗阻的引流失敗率[14]。兩個雙J管被認(rèn)為增加了抗壓強(qiáng)度，通過兩根管之間的間隙引流減少再次梗阻的機(jī)會。但是其在技術(shù)上要求很高，第二個支架管插入過程中，前一個支架往往會滑脫，放置較為困難，成功率不高，在一定程度上限制了其應(yīng)用[10]。

1.2.2 支架管材質(zhì)的改進(jìn) 常用的雙J管材料為塑料。為了提高雙J管在MUO的成功率，許多學(xué)者尋找抗壓能力更強(qiáng)的支架管來代替普通雙J管[15-16]。目前發(fā)展迅速的是金屬支架及ResonancesTM支架。金屬支架管主要有四種類型：自膨式、氣囊擴(kuò)張式、記憶合金支架和涂層型金屬支架。MUO中應(yīng)用最多的是自膨式。與普通的雙J管相比金屬支架管有很多顯著的優(yōu)點(diǎn)：可以放置更長的時間，管徑更大，抗張強(qiáng)度更強(qiáng)，不進(jìn)入膀胱而減少了尿路刺激癥狀。然而，由于金屬支架會導(dǎo)致輸尿管壁的增生反應(yīng)、腫瘤的向內(nèi)生長及移除困難，以及同樣可以帶來諸如刺激尿路上皮增生，遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、纖維化和再梗阻等問題[15-18]。近來ResonanceTM支架管開始應(yīng)用于臨床，旨在減少并發(fā)癥，可以避免刺激腫瘤成長和抗結(jié)垢。其初期效果得到了驗(yàn)證，但缺少長期隨訪結(jié)果[17]。最大宗的病例報(bào)道來自Liatsikos等[18]，其對25例MUO使用ResonanceTM支架管治療的患者進(jìn)行隨訪，11個月內(nèi)沒有再發(fā)梗阻，最常見的并發(fā)癥是膀胱刺激癥狀、血尿和輕度結(jié)垢。

綜上所述，US操作簡單、符合正常生理結(jié)構(gòu)、便于護(hù)理，且隨著支架管材料的改進(jìn)特別是金屬支架管的發(fā)展，引流成功率有望得到進(jìn)一步提高。

2 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)

2.1 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

PCN是指在影像學(xué)指引下向腎集合系統(tǒng)置入導(dǎo)管引流，使梗阻以上的尿路得以減壓的一種治療方法。研究表明，當(dāng)出現(xiàn)輸尿管明顯迂曲、成角，或影像學(xué)檢查懷疑腫瘤侵犯膀胱、輸尿管開口或輸尿管梗阻較長、多節(jié)段梗阻時應(yīng)首選PCN[19-20]；Sinan等[21]研究表明膀胱癌引起的輸尿管梗阻不僅有腫瘤浸潤而且有輸尿管外的壓迫，膀胱鏡或輸尿管鏡下甚至無法找到輸尿管開口，且有播散的可能，所以對于膀胱癌引發(fā)的輸尿管梗阻最安全的選擇是PCN。但一般情況差，合并有嚴(yán)重感染及凝血機(jī)制障礙者不適合行PCN。

2.2 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺置管術(shù)種類

常用置管技術(shù)分為Seldinger技術(shù)、Trocar-needle技術(shù)、Catheter-needle技術(shù)。目前運(yùn)用于MUO的技術(shù)為Seldinger技術(shù)。Carrafiello等[22]對299例行PCN治療的MUO患者進(jìn)行研究，其中255例Ⅱ～Ⅲ級腎積水使用Seldinger技術(shù)和44例Ⅳ級腎積水采用一步法，即盲穿建立通道。一步法造瘺管移位、斷裂、扭轉(zhuǎn)等發(fā)生率高于Seldinger技術(shù)，得出結(jié)論：一步法適用中重度腎積水及沒必要長期留置造瘺管的患者，Seldinger技術(shù)可在所有患者中使用，即使導(dǎo)管必須放置很長一段時期同樣適用。

2.3 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺定位方法

2.3.1 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺引導(dǎo)方法 常用的有X線定位、CT定位及B超引導(dǎo)定位。X線和CT定位引導(dǎo)PCN雖有透視清晰、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)者與患者均長時間暴露于X線下，需要C臂機(jī)、CT等大型設(shè)備，不便于在基層醫(yī)院開展，而對于惡性輸尿管梗阻患者，造影劑往往不能順利通過，缺少準(zhǔn)確的定位標(biāo)志。另外腫瘤所致的惡性輸尿管梗阻行PCN的目的在于及時解除梗阻，引流尿液，挽救和恢復(fù)腎功能，為其他治療創(chuàng)造條件，不需要準(zhǔn)確穿刺穹窿部[23]。實(shí)時B超引導(dǎo)顯示腎集合系統(tǒng)準(zhǔn)確，直接引導(dǎo)穿刺的深度和方向，成功率較高，且避免了輻射，操作方便、經(jīng)濟(jì)，可以攜帶至床旁操作，瘺道形成后更換引流管無痛苦，但圖像不如X線清晰，對腎積水較少的病例穿刺較困難。目前這一技術(shù)和方法已日臻成熟，成為近年來最常用的定位方式之一[24]。Wah等[25]和Lewis等[26]前瞻性研究了B超引導(dǎo)下PCN，結(jié)果顯示成功率為98.0%，而主要并發(fā)癥如血腫、胸膜損傷的發(fā)生率為4.1%。

2.3.2 B超引導(dǎo)下小通道經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)(mini percutaneous nephrostomy,MPCN) 傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎造瘺通道要擴(kuò)張到28～34 F，通道較大易發(fā)生出血，手術(shù)風(fēng)險較大，MPCN穿刺通道只擴(kuò)張至14～16 F，采用8～11 F輸尿管鏡或腎鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡，置入造瘺管，達(dá)到引流尿液的目的。Pietrow等[27]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)小通道腎引流管在手術(shù)6小時后與傳統(tǒng)PCNL通道引流效果相近。B超引導(dǎo)下細(xì)管PCN術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低，最常見的并發(fā)癥是造瘺管堵塞。

2.4 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺操作要點(diǎn)

2.4.1 穿刺腎選擇 雙側(cè)腎積水程度均較嚴(yán)重時，選擇穿刺積水程度相對較輕側(cè)或梗阻發(fā)生較晚的腎，以挽救尚未完全喪失功能的腎；雙側(cè)腎積水程度均較輕時，宜先穿刺積水相對較重的腎，以減輕積水對腎功能的損害[28]。腎圖檢查可對雙側(cè)腎功能做出直接客觀的評價[29]。

2.4.2 通道建立 腎背側(cè)Brodel線(腎臟的腹側(cè)2/3與背側(cè)1/3交界區(qū))為無血管區(qū)，是穿刺進(jìn)針的最佳部位，穿刺點(diǎn)可選10～12肋下腋后線至肩胛線之間區(qū)域。進(jìn)針的方向選擇積水左右徑中點(diǎn)平面。直接穿刺腎盞可以有效地避免術(shù)中損害腎門血管的風(fēng)險及術(shù)后尿漏發(fā)生率[22]；導(dǎo)絲置入過程中應(yīng)避免彎折成角或彈出，置入后前端稍呈盤旋狀以避免滑脫；擴(kuò)張過程中助手固定導(dǎo)絲防止其滑出，應(yīng)順導(dǎo)絲方向緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，避免使用暴力，造成導(dǎo)絲移位，造成腎臟出血過多；擴(kuò)張時，要從小到大依次進(jìn)行。

2.5 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)并發(fā)癥及處理原則

2.5.1 穿刺并發(fā)癥 (1)腎實(shí)質(zhì)損傷出血：最常見的出血部位見于經(jīng)皮腎穿刺通道[30]，嚴(yán)重出血需要輸血的發(fā)生率為0.6%～1.4%[31]。常見于不經(jīng)過腎盞而直接穿刺腎盂。擴(kuò)張過程中動作粗暴撕裂腎實(shí)質(zhì)；擴(kuò)張器過深損傷腎門血管。操作時可采用“兩步法”，即先擴(kuò)張建立通過腹壁肌層的通道，留置筋膜鞘，然后將筋膜鞘沿導(dǎo)絲深入到腎表面，并確認(rèn)導(dǎo)絲放置在腎集合系統(tǒng)內(nèi)，再用擴(kuò)張器擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)部分的通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)。按照寧淺勿深的原則來建立經(jīng)皮腎穿刺通道[32]，擴(kuò)張過程中勿使用暴力，可避免導(dǎo)絲滑脫或腎實(shí)質(zhì)撕裂損傷腎門血管。輕微出血，經(jīng)短暫壓迫可自行停止。如果效果欠佳，仍然存在大量出血，暫停操作，留置造瘺管并暫時夾閉2小時，同時注意觀察導(dǎo)尿管引流液的顏色。如經(jīng)上述處理仍出血不止，導(dǎo)尿管引流持續(xù)呈濃血性，血紅蛋白持續(xù)下降，應(yīng)該考慮到腎實(shí)質(zhì)主要血管損傷的可能，此時需果斷地進(jìn)行CT、血管造影等檢查，明確出血原因，進(jìn)行血管栓塞止血或其他相應(yīng)處理。術(shù)前腎血管造影檢查有助于穿刺出血后行選擇性血管栓塞治療[33]。(2)鄰近臟器損傷：①胸膜損傷，發(fā)生率為2.3%～3.1%[31],多發(fā)生在經(jīng)第10肋間穿刺腎上盞時。由于解剖的關(guān)系，經(jīng)第10肋間穿刺腎的胸膜損傷幾率很高，損傷肺葉也時有發(fā)生。因此，盡量避免第10肋間穿刺，超聲引導(dǎo)或呼氣末穿刺可減少其損傷可能。②結(jié)腸損傷，發(fā)生率為0.2%～0.8%[30]，多半發(fā)生在通道建立的過程中，左側(cè)腎臟、馬蹄腎、患者年齡偏大等都是結(jié)腸損傷的危險因素[34]。過度消瘦、既往結(jié)腸手術(shù)史也會增加損傷結(jié)腸的風(fēng)險。結(jié)腸腹膜外損傷，若無并發(fā)嚴(yán)重出血，可留置輸尿管支架管、腎周引流管、腸腔引流管以保證腎、腎周及結(jié)腸引流通暢，結(jié)合胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)等措施保守治療。如果出現(xiàn)結(jié)腸腹膜內(nèi)損傷，有尿液和腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔內(nèi)，應(yīng)積極開放手術(shù)治療。

2.5.2 術(shù)后并發(fā)癥 (1)感染：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥[30]。預(yù)防的關(guān)鍵在于良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中危險因素的控制。術(shù)前通暢引流感染的尿液，改善腎功能，針對性應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間[35]。如果術(shù)后發(fā)生了膿毒血癥，須加強(qiáng)利尿，保持引流通暢，廣譜抗生素抗感染，維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，以控制病情的惡性進(jìn)展。(2)出血：手術(shù)結(jié)束時，如果仍有出血，留置腎造瘺管并暫時夾閉2～4小時可控制大部分出血。術(shù)后導(dǎo)尿管引流液持續(xù)血尿，若保守治療無效，血紅蛋白持續(xù)下降，應(yīng)果斷地行DSA腎血管造影檢查，及時發(fā)現(xiàn)出血部位并進(jìn)行選擇性血管栓塞治療。除腎動、靜脈損傷外，血管栓塞治療多可有效控制出血。

2.5.3 造瘺管相關(guān)并發(fā)癥 MUO患者常需長期帶管，在帶管過程中有造瘺管移位、堵塞、扭結(jié)、折斷等并發(fā)癥的發(fā)生可能。Carrafiello等[22]對299例行PCN治療的MUO患者研究發(fā)現(xiàn)，14.4%發(fā)生導(dǎo)管移位，1.33%發(fā)生導(dǎo)管破裂，0.67%發(fā)生導(dǎo)管扭結(jié)。顯示在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥中，移位是最常見的。術(shù)后注意觀察引流的通暢性，引流不暢者應(yīng)及時用注射器抽吸或經(jīng)引流管注入少量生理鹽水進(jìn)行沖洗。教會患者及其親屬保護(hù)導(dǎo)管，定期清空連接袋，術(shù)后每2～3個月更換造瘺管1次，有助減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5.4 其他并發(fā)癥 (1)去梗阻后利尿：輸尿管梗阻解除后患者可能會出現(xiàn)不同程度的多尿，多數(shù)情況下是排泄出梗阻期間潴留的鈉鹽、尿液和水分?？山o予口服補(bǔ)液和監(jiān)測血電解質(zhì)，無需其他特殊治療。患者血肌酐、尿素氮多在48小時內(nèi)恢復(fù)正常。但若水或鈉鹽丟失過多，可能會發(fā)生遠(yuǎn)端腎小管損傷，應(yīng)注意監(jiān)測生命體征，及時補(bǔ)液，避免患者發(fā)生脫水或電解質(zhì)異常[20]。(2)水鹽電解質(zhì)紊亂：術(shù)后根據(jù)出入量和生化檢驗(yàn)結(jié)果，及時調(diào)整液體量，維持電解質(zhì)平衡。

2.6 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)后患者的預(yù)后

國內(nèi)方世明等[36]研究表明影響PCN預(yù)后的主要因素與術(shù)前KPS評分、梗阻程度、術(shù)前腎功能狀況以及是否結(jié)合動脈灌注治療(TAI)等有關(guān)，其中術(shù)后是否結(jié)合TAI是影響其預(yù)后最主要因素。Aravantinos等[19]認(rèn)為PCN在特定的腫瘤以及特定的階段所獲得效果會更好，發(fā)病年齡與預(yù)后也有一定關(guān)系。Jalbani等[37]前瞻性分析認(rèn)為早期或泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者預(yù)期效果好于進(jìn)展期的惡性腫瘤或非泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)的未經(jīng)治療的惡性腫瘤并發(fā)尿路梗阻生存率高于復(fù)發(fā)腫瘤并發(fā)尿路梗阻患者[38]。

2.7 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)倫理學(xué)問題

MUO患者的治療存在著倫理問題[39-40]。MUO患者預(yù)后差，即使采用體內(nèi)或體外引流治療，中位生存期一般也僅有3～6個月。此外，患者在此后生存期內(nèi)有18%～46%的時間需住院治療[2,41]。有些患者本人不愿意接受術(shù)后長期帶管的病痛而拒絕；另外一部分患者則希望得到治療以延長生命哪怕很短的時間，這些愿望應(yīng)該得到尊重。

3 經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)與輸尿管支架管引流術(shù)效果的對比

Ku等[42]對148例MUO患者分別施行PCN(80例)和US(68例)，結(jié)果顯示PCN組引流成功率高于US組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。國內(nèi)劉永達(dá)等[43]對43例MUO患者分別行逆行輸尿管鏡置管術(shù)、MPCN術(shù)和順行輸尿管鏡置管術(shù)的治療，成功率分別為50.0%、100.0%和62.5%。結(jié)果顯示，與US相比，PCN具有創(chuàng)傷小、安全、快捷、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但患者術(shù)后存在活動不便，造瘺管移位、滑脫等并發(fā)癥，且住院時間較US長。所以，治療方案的選擇應(yīng)綜合疾病的預(yù)后考慮，同時尊重患者和家屬的意愿，提高患者的生活質(zhì)量。

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