單樹國(guó)，佟冬冬 （吉林省長(zhǎng)春市農(nóng)安縣人民醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130200）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

甲狀腺功能亢進(jìn)合并肝功能損害患者的臨床特點(diǎn)及治療措施

單樹國(guó)，佟冬冬 （吉林省長(zhǎng)春市農(nóng)安縣人民醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130200）

目的：探討甲狀腺功能亢進(jìn)，患有肝功能異常的甲亢患者相關(guān)的臨床表現(xiàn)以及有效的治療措施.方法：對(duì)我院2010-01／2013-12收治的98例甲亢合并肝功能損害患者的臨床特點(diǎn)、治療措施及預(yù)后進(jìn)行了回顧性分析.結(jié)果：經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，肝功能損害以堿性磷酸酶（ALP）升高為主（70.41%），甲亢患者肝功能損害的發(fā)生率與病程成正相關(guān).結(jié)論：肝功能損害和甲亢之間可以互相影響，甲亢合并肝功能損害可保肝治療，同時(shí)盡早應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療.對(duì)重癥肝損害患者先明確肝損害原因，并確定治療方法應(yīng)以保肝為主，肝臟功能有所好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行碘131（131I）治愈甲狀腺功能亢進(jìn).

肝功能損害；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；臨床；治療

0 引言

甲狀腺功能亢進(jìn)癥，就是我們常見的甲亢，是指由于多種病理原因?qū)е聶C(jī)體分泌過多的甲狀腺素（Thyroxine，TH）所引起的臨床綜合病癥.甲狀腺功能亢進(jìn)癥會(huì)破壞多個(gè)臟器的功能，使其損傷，最終導(dǎo)致病患多臟器功能衰竭，甚至死亡.對(duì)肝臟功能的破壞現(xiàn)象則是甲狀腺功能亢進(jìn)癥所導(dǎo)致的一種臨床病癥之一，甲亢會(huì)使得肝臟功能損傷、肝臟腫大，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致肝硬化，這種癥狀在臨床上被稱作甲狀腺功能亢進(jìn)性肝病，又稱為甲亢性肝病.為了使得甲亢伴隨肝損害病患的臨床診治率更高，治療方法更加有效，回顧性分析了我院2010-01／2013-12收治的98例甲亢合并肝功能損害患者的臨床特點(diǎn)、治療措施及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院 2010-01／2013-12收治并確診為甲亢合并肝功能損害的98例患者，其中男37例（37.76%），女61例（62.24%）；年齡17～65（平均41±5）歲，病程3個(gè)月～22年，其中病程≤6個(gè)月的34例（34.69%），病程≥6個(gè)月的64例（65.31%）.

1.2 診斷指標(biāo) 如果滿足以下四項(xiàng)條件的病患則可被診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)性肝病［1］：（1）首先確認(rèn)患者為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者；（2）在對(duì)肝臟功能進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)時(shí)，符合以下一項(xiàng)或者一項(xiàng)以上的病患：①檢測(cè)堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）的數(shù)值有所增高；②天門冬氨酸的氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate transaminase，AST）以及丙氨酸氨基的轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）的指標(biāo)偏高；③直接膽紅素（Direct bilirubin，DBIL）和（或者）總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）的指標(biāo)有所增高；④γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）的值增多；⑤白蛋白（Albumin）含量和（或者）總蛋白（Total protein，TP）的含量有所減少.（3）將甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀進(jìn)行治療控制以后，肝功能和肝臟腫大則恢復(fù)正常狀態(tài).（4）除了其他比如藥物性肝損害、病毒性肝炎等一些肝臟疾病，并且尚未發(fā)現(xiàn)致使肝臟功能急性受損的其他因素.

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 檢測(cè)甲狀腺的功能 采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定超敏促甲狀腺激素（STSH）、游離T3（FT3）和游離T4 （FT4），同時(shí)利用放射免疫法（IRMA）檢測(cè)總?cè)饧谞钕偎卦彼幔═T3）和總甲狀腺素（TT4）.對(duì)以上檢測(cè)的數(shù)據(jù)其正常的參考值：STSH為0.49～4.67 uIU／mL，F(xiàn)T3的值為 1.45～3.48 pg／mL，F(xiàn)T4為 0.71～1.85 ng／dL.TT3為0.9～2.2 ng／mL，TT4為42～135 ng／mL.

1.3.2 測(cè)定肝功能 我們?cè)谶M(jìn)行檢測(cè)時(shí)采用全自動(dòng)化的生物化學(xué)分析儀器.一般常規(guī)參考值為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（ALT）：5～40 U／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（AST）：5～40 U／L，總膽紅素（TBIL）：0～20 μmol／L，直接膽紅素（DBIL）為0～6 μmol／L，堿性磷酸酶（ALP）：45～132 U／L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）：8～58 U／L.

1.4 治療方法 我們均對(duì) 98例甲亢性肝病的患者采用保肝治療的方法，與此同時(shí)，對(duì)其控制飲食，使之保持低碘狀態(tài)，并且補(bǔ)充些許普萘洛爾及維生素等藥物.而對(duì)于肝臟功能輕度受損的患者則建議使用保肝治療，并且伴隨采用抗甲狀腺的相關(guān)藥物配合治療，肝功能每周復(fù)查一次.對(duì)于肝功能異常比較嚴(yán)重的患者則建議在使用保肝治療之后，如若肝功能有所好轉(zhuǎn)，則對(duì)其進(jìn)行碘131（131I）治療或者采用抗甲狀腺藥物進(jìn)行治療.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用 SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來(lái)分析患者的資料，用 T檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 基本情況 出現(xiàn)肝功能損害的 98例甲亢病患與性別無(wú)關(guān)，而與其呈正相關(guān)的因素為年齡、病程和患甲亢病癥的嚴(yán)重程度.

2.2 臨床表現(xiàn) 98例甲亢合并肝功能損害患者中，60例無(wú)明顯肝損害癥狀（占61.22%），27例表現(xiàn)為惡心、乏力、納差、肝區(qū)不適等肝損害癥狀 （占27.55%），肝功能異常嚴(yán)重的患者有11例，其出現(xiàn)肝脾臟腫大、黃疸明顯以及肝功能損壞顯著 （占11.22%）.

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用抗甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療藥物前，利用全自動(dòng)生化儀器，先對(duì)患有甲亢伴隨肝臟功能損壞的98例病患的肝功能進(jìn)行全方面的檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果表明，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（ALT）升高31例（占31.63%），有18例（占18.37%）患者的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）指標(biāo)增高，有 69例（占70.41%）患者堿性磷酸酶（ALP）上升，總膽紅素（TBIL）升高37例（占37.76%），白蛋白下降，AG倒置23例（占23.47%）.

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過保肝療法、飲食碘含量較低和對(duì)補(bǔ)充普萘洛爾及維生素進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充等治療手段，98例甲亢性肝病患者中，對(duì)于肝功能輕度異常的患者，我們?cè)趯?duì)其進(jìn)行保肝治療的同時(shí)伴隨采用抗甲狀腺的相關(guān)藥物，在治療四周以后，甲狀腺功能逐漸有所好轉(zhuǎn)的病患有很大一部分，然后機(jī)體恢復(fù)正常，與此同時(shí)，肝功能逐漸減緩直至恢復(fù)到正常.對(duì)肝功能異常嚴(yán)重的11例患者，我們?cè)谑褂帽８沃委熓侄魏?，其中?例肝功能好轉(zhuǎn)后再對(duì)其采用碘 131 （131I）治療方法，而其中肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)基本正常的4例病患，在利用抗甲狀腺的一些藥物治療以后，甲亢的癥狀也隨之消失.

3 討論

一般地，甲亢合并肝功能損壞在臨床是比較常見的疾病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為20%～25%［1］.多數(shù)的甲亢伴隨肝功能異常損壞的患者在臨床癥狀比較緩和，會(huì)出現(xiàn)不喜油膩、食欲不振、乏力、腹瀉等，癥狀比較嚴(yán)重的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)肝脾臟腫大、黃疸明顯，肝功能出現(xiàn)了明顯的異常，這種表現(xiàn)與甲亢性眼病、甲亢性心肌病或甲亢性心臟病有較大的差異［2］，只有少數(shù)甲亢伴隨肝功能異常的患者表現(xiàn)為身體無(wú)力、食欲不振等癥狀，而大多數(shù)的患者在飲食方面食欲比較正常，這一方面則與甲亢合并病毒性肝炎有顯著的差異.很多研究者們發(fā)現(xiàn)在甲亢的病例中年齡較大并且病情較嚴(yán)重、甲亢病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而又長(zhǎng)期沒有接受合理有效治療的患者更容易患有甲亢性肝?。?］.本次研究調(diào)查資料表明，出現(xiàn)肝功能損害的98例甲亢病患與性別無(wú)關(guān)，而與其呈正相關(guān)的因素為年齡、病程和患甲亢病癥的嚴(yán)重程度.肝損害的主要癥狀為黃疸明顯，肝臟腫大并伴隨肝功能異常，這些研究與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道基本吻合［3－4］.

甲亢伴隨肝功能異常發(fā)病的原因尚不明確，首先是甲亢病癥自身對(duì)肝臟功能的損傷，其引起損害的因素可以從很多方面描述［5］：①甲亢是自身免疫性疾病的一種，甲亢使得機(jī)體的免疫功能紊亂不調(diào)，從而導(dǎo)致對(duì)肝臟的損害.②TH具有毒性，其對(duì)肝臟直接作用，在肝臟內(nèi)直接降解的TH含量占20%，大量的TH長(zhǎng)期在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝和轉(zhuǎn)化過程，使肝臟的負(fù)擔(dān)倍增，從而使肝損傷加劇.③TH含量過量，從而使得脂肪氧化發(fā)生分解、肝糖原分解同時(shí)蛋白質(zhì)也會(huì)隨之代謝，導(dǎo)致維生素嚴(yán)重流失和負(fù)氮的平衡過程，從而使肝臟失去自我保護(hù)機(jī)能，致使肝臟受到損傷.④甲亢還會(huì)使肝臟內(nèi)的酶活性大大降低，從而致使肝臟內(nèi)的Kupffer細(xì)胞增生，使肝臟內(nèi)的還原性谷胱甘肽完全消耗殆盡，使肝臟受到一定程度的損害.⑤甲亢會(huì)引起高水平的代謝，從而導(dǎo)致肝臟部分相對(duì)供血供氧不足，同時(shí)會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象，而體內(nèi)的自由基則會(huì)隨之損害肝細(xì)胞.⑥當(dāng)肝臟的功能受到損壞時(shí)，在肝臟內(nèi)合成的甲狀球蛋白數(shù)量逐漸減少，從而導(dǎo)致FT3、FT4的含量增大，這個(gè)會(huì)使肝損害進(jìn)一步嚴(yán)重.其次，使用抗甲狀腺藥物會(huì)進(jìn)一步損害肝臟功能，臨床上常規(guī)使用的抗甲狀腺藥物（ATD）有丙硫氧嘧啶（PTU）及他巴唑（MMI）兩種，ATD會(huì)引起肝功能的損害，這其中具體的機(jī)理尚未研究明確，目前猜測(cè)主要與其有關(guān)的因素為機(jī)體的異質(zhì)性［6］，與此同時(shí)，變態(tài)反應(yīng)或者免疫介質(zhì)中的肝細(xì)胞受到損壞也許在其機(jī)制過程中也占居了十分重要的地位.ATD會(huì)使患者出現(xiàn)嘔吐、惡心、膽紅素水平及血清轉(zhuǎn)氨酶增高等癥狀，而其中 PTU的肝毒性要比MMI更強(qiáng)，服用后則會(huì)出現(xiàn)膽汁淤積的癥狀，嚴(yán)重者甚至可能發(fā)生肝臟衰竭.有一些治療甲亢的中藥制劑會(huì)引起肝功能的損傷，有一種歷史悠久的用于治療甲狀腺疾病的中藥名為黃藥子，雖然藥效較好，但是其肝毒性卻不容小覷.黃藥子或其作用后代謝的產(chǎn)物會(huì)在肝臟內(nèi)達(dá)到一定濃度，這時(shí)就會(huì)干擾細(xì)胞代謝過程，其對(duì)肝細(xì)胞具有直接的毒性作用［7］.如若長(zhǎng)期服用黃藥子則會(huì)引起厭油、惡心嘔吐等不良癥狀，甚至?xí)?dǎo)致中毒性肝炎，從而出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸明顯的病癥.

甲亢伴隨肝損害的發(fā)生幾率與甲狀腺激素的水平、病程長(zhǎng)短以及患者年齡的大小呈正相關(guān)，肝功能損害以堿性磷酸酶（ALP）升高為主，肝功能損害和甲亢之間可以互相影響.對(duì)于甲亢合并肝損害患者保肝治療同時(shí)盡早應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，盡量使其病程縮短，并能夠確保血清中甲狀腺激素保持在正常的水平范圍內(nèi).對(duì)重癥肝損害患者先明確肝損害原因并保肝治療，肝功能出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后行131I治療甲亢.

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Theclinicalcharacteristics and treatment measures of hyperthyroidism combined liver function damage in patients

SHAN Guo-Shu，TONG Dong-Dong
People's Hospital of Nong'an，Changchun 130200，China

AIM：To study the thyroid function hyperthyroidism combined liver function damage in patients with clinical characteristics and treatment measures.METHODS：There was a retrospective analysis of clinical characteristics，treatment and prognosis in 98 cases with hyperthyroidism combined liver function damage in our hospital from January 2010 to December 2013.RESULTS：The study found that liver function damage was given priority to with elevated alkaline phosphatase（ALP）（70.41%）in patients with hyperthyroidism，which was closely relative to the incidence of liver function damage and the course of the disease.CONCLUSION：Liver function damage and hyperthyroidism can influence each other.Protecting liver treatment can be used in hyperthyroidism combined liver function damage and should use the anti-thyroid medication as soon as possible.To ascertain the cause of liver damage in patients with severe liver damage and give priority to protect the liver when choose the treatment method.131I treatment of hyperthyroidism will be used after improvement of liver function.

liver function damage；hyperthyroidism；clinical；treatment

R581.1

A

2095-6894（2014）06-113-03

2014-10-23；接受日期：2014-11-10

單樹國(guó).E-mail：tgds＿1201＠126.com