侯志華，郝雪艷 （山西省寧武縣人民醫(yī)院骨科，山西 寧武036700）

·綜述·

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的研究進展

侯志華，郝雪艷 （山西省寧武縣人民醫(yī)院骨科，山西 寧武036700）

肘關(guān)節(jié)損傷中“恐怖三聯(lián)征”以其獨特且復(fù)雜的受傷機制、診治比較困難、并發(fā)癥后遺癥多、預(yù)后較差等特點越來越受到臨床工作者的重視，通常認(rèn)為肘關(guān)節(jié)前面的自然屏障結(jié)構(gòu)能夠使尺骨冠狀突起到防止肘關(guān)節(jié)向后方脫位的作用.針對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療，目前尚無完整清晰的定論.本文就肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的特有臨床表現(xiàn)、運動功能、損傷機制、手術(shù)治療、術(shù)后并發(fā)癥的處理作一綜述.

肘關(guān)節(jié)；恐怖三聯(lián)征；并發(fā)癥；臨床表現(xiàn)

0 引言

Hotchkiss［1］首次提出將肘關(guān)節(jié)中肱尺關(guān)節(jié)向后方的脫位，并同時伴隨尺骨冠狀突的骨折和橈骨頭的骨折定義為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，由此可見，這類肘關(guān)節(jié)損傷后創(chuàng)傷機制復(fù)雜多變、診治比較困難、并發(fā)癥后遺癥多、臨床預(yù)后差，從而應(yīng)引起臨床工作者的足夠重視.此后，有關(guān)此類損傷的研究日漸增多.

1 肘關(guān)節(jié)相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)和特有的運動特征

眾所周知，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性維持靠兩種結(jié)構(gòu)：一種是骨性結(jié)構(gòu)，另一種是軟組織結(jié)構(gòu).肘關(guān)節(jié)是指包括肱尺關(guān)節(jié)（肱骨滑車-尺骨滑車凹）、肱橈關(guān)節(jié)（肱骨頭-橈骨頭凹）和上尺橈關(guān)節(jié)（橈骨頭-尺骨橈切跡）的復(fù)合性關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)運動時屈伸活動是由肱尺關(guān)節(jié)完成的，其旋轉(zhuǎn)時是由肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)相互配合完成的，把肱尺關(guān)節(jié)縱軸線規(guī)定為肱尺關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，它是外側(cè)肱骨小頭中心至肱骨內(nèi)側(cè)髁的前下部分，這些結(jié)構(gòu)中肱尺關(guān)節(jié)的骨性連接在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中是最重要的，其中尺骨冠狀突能夠防止肘關(guān)節(jié)向后方運動時脫位及向后方運動脫位的趨勢.另外從尺骨冠狀突尖部到基底部依次附著3個重要的軟組織結(jié)構(gòu)：肘關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)囊、肱肌和內(nèi)側(cè)副韌帶前束，Armstrong［2］指出在肘關(guān)節(jié)除尺骨冠狀突其他結(jié)構(gòu)完整的情況下，只需要近一半的冠狀突結(jié)構(gòu)足可維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，起到防止肘關(guān)節(jié)向后方脫位的作用.Chantelot等［3］認(rèn)為當(dāng)肘關(guān)節(jié)在活動中處于伸直位置時，尺骨冠狀突也同樣是承載肘關(guān)節(jié)向軸向壓縮應(yīng)力最大的部位之一，這與 Closkey等［4］認(rèn)識有所不同，但值得肯定的是尺骨冠狀突對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要的作用，其中包括了維持肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻穩(wěn)定性、后外旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性等.Cage等［5］研究證明尺骨冠狀突的尖部是一個完完全全處于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，尺骨冠狀突尖的骨折并不是撕脫型骨折，而是軸向性暴力造成損傷的結(jié)果.

有些學(xué)者認(rèn)為橈骨小頭承載了整個肘關(guān)節(jié)大約60%的軸向應(yīng)力，可是 Chantelot等［3］研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動在伸直位置時橈骨小頭承載的軸向性壓縮應(yīng)力少于整個肘關(guān)節(jié)傳導(dǎo)應(yīng)力的 25%，這與以往的學(xué)者研究不盡相同，但是可以確定，只要內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)完整，橈骨頭仍然是肘關(guān)節(jié)外翻時維持其穩(wěn)定性的次要結(jié)構(gòu)［6］，與之同時，橈骨頭和冠狀突對于維持防止肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)有協(xié)同作用.有些學(xué)者認(rèn)為肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療焦點應(yīng)集中到骨性結(jié)構(gòu)的固定上面，但是隨著臨床研究的不斷發(fā)展，肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織越來越受到重視.

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是通過肌腱與韌帶靜力性和動力性機制來發(fā)揮其作用的，其中跨越肘關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱組織是維持肘關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，肱二頭肌、肱肌、肘肌和肱三頭肌的動力平衡作用相當(dāng)重要.Armstrong等［7］研究發(fā)現(xiàn)，在肘關(guān)節(jié)主動活動時，較被動活動更加穩(wěn)定，這就提示了肘關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)同時增加了肘關(guān)節(jié)的壓縮穩(wěn)定性，目前為止，肘關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)真正對維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的確切機制還不甚明確［8］，而內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體、外側(cè)副韌帶復(fù)合體、環(huán)狀韌帶和關(guān)節(jié)囊是維持肘關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，這些穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的作用主要是抗外翻應(yīng)力，橈骨小頭次之，外側(cè)副韌帶復(fù)合體的主要作用是抗后外旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻應(yīng)力，橈側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶在維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性的功能上是一個整體，協(xié)同發(fā)揮作用.

2 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的損傷機制及治療

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”在臨床上多見于車禍和高處墜落傷，它的損傷機制最常見于高處墜落時肘關(guān)節(jié)處在伸直位置（屈曲30°～過伸15°）受到來自于縱軸方向的高強度壓縮與剪切暴力，造成肘關(guān)節(jié)的損傷［1］.三聯(lián)征損傷為主要特征，往往同時伴有肘內(nèi)側(cè)副韌帶、肘外側(cè)副韌帶、前臂骨間膜的撕裂以及橈骨和（或）尺骨的骨折、下尺橈關(guān)節(jié)的分離等情況，整個肘部和前臂的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被破壞，明顯增加了不穩(wěn)定性.Heim［9］提出了肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中穩(wěn)定環(huán)的概念，當(dāng)修復(fù)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征時常常把累及到的前柱、內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱都要修復(fù)，這樣做的目的是盡可能最大程度的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的旋轉(zhuǎn)中心.在肘關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重的情況下，肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”單純采取外固定來保守治療，無針對性的進行結(jié)構(gòu)重建將很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且還有再次脫位的傾向，外固定時肘關(guān)節(jié)制動的時間過長，容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的僵硬，所以在臨床實際工作中對此種損傷大多數(shù)醫(yī)生不愿意采取保守治療，多數(shù)主張采取早期積極的手術(shù)治療措施，目的是盡可能讓肘關(guān)節(jié)的同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性得到恢復(fù)，從而使肘關(guān)節(jié)在功能性活動范圍（屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)各100°）內(nèi)活動時能夠減少痛苦.

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療原則為早期積極手術(shù)治療，術(shù)式多采取肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，包括：橈骨小頭復(fù)位或置換，尺骨冠突骨折的復(fù)位與固定以及側(cè)副韌帶的修復(fù)［10］，最為關(guān)鍵的步驟是尺骨冠狀突的復(fù)位固定、內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)［11］.

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征是肘部的嚴(yán)重損傷，一旦確診為肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征，均需內(nèi)固定治療，治療目的是必須恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以使復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)脫位變?yōu)楹唵蔚闹怅P(guān)節(jié)脫位.如果沒有使肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得到良好的重建，或在重建了結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上沒有進行及早的康復(fù)鍛煉，就不會使肘關(guān)節(jié)在活動中獲得良好的功能效果，所以肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征內(nèi)固定治療過程中復(fù)位，內(nèi)固定手術(shù)后功能鍛煉時保持肘關(guān)節(jié)同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性至關(guān)重要.

2.1 骨折的處理 肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征治療中橈骨頭骨折大多采取內(nèi)固定的方式，相比之下金屬假體置換后對恢復(fù)外翻穩(wěn)定性效果要差，如果內(nèi)側(cè)副韌帶也損傷時效果會更差，所以建議對橈骨頭骨折能采取手術(shù)固定則不置換，尺骨冠狀突骨折涉及到尺骨鷹嘴滑車關(guān)節(jié)面時，須將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，必要時修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊［12］.內(nèi)固定時Herbert螺釘能雙向加壓，使內(nèi)固定更加堅強，既可埋在軟骨面下，又不影響關(guān)節(jié)活動，可以早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，能夠?qū)⒅怅P(guān)節(jié)功能得到最大限度地改善.匡新建等［13－14］采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的方法，對于橈骨頭Ⅰ型（按 Mason分型）骨折采用了克氏針和空心釘固定，Ⅱ型骨折中，采用可吸收螺釘和小 T型鋼板固定，對Ⅲ型骨頭骨折，應(yīng)盡量保留橈骨頭，但對于不能進行內(nèi)固定的粉碎性橈骨頭骨折早期大多行單純橈骨頭切除術(shù)，均取得滿意效果.

林潮炫等［15］對于冠狀突骨折，將套索縫合固定和錨釘固定進行比較發(fā)現(xiàn)，套索縫合固定術(shù)后并發(fā)癥較少，并且獲得冠狀突骨折更大程度上的穩(wěn)定性，當(dāng)探查內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊時，因橈側(cè)尺副韌帶常常自肱骨遠端的起點處發(fā)生撕脫，所以對側(cè)副韌帶損傷修復(fù)時橈側(cè)尺副韌帶的修復(fù)尤其重要.手術(shù)時可在肱骨遠端進行鉆孔，用不可吸收縫線將其縫合固定或以“錨釘”固定，特別注意的是要將橈側(cè)尺副韌帶縫合在肱骨遠端外側(cè)的旋轉(zhuǎn)中心，即肱骨小頭圓周的中心位置，以達到重建韌帶及關(guān)節(jié)囊、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的.同時 Josefsson等［16］介紹了尺骨冠狀突在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中不穩(wěn)定中的穩(wěn)定，并且認(rèn)為尺骨冠狀突骨折完全愈合后將不會再復(fù)發(fā)肘關(guān)節(jié)的脫位.匡新建等［13］建議對于冠狀突Ⅰ型（Regan-Morrey分型）骨折，由于冠狀突骨折塊較小，為了獲得穩(wěn)定固定的目的可將 T型鋼板壓在肱肌止點和部分關(guān)節(jié)囊上.

2.2 軟組織損傷的處理 對于肘關(guān)節(jié)活動的穩(wěn)定性，Morrey等［17］通過生物力學(xué)研究結(jié)果表明，骨與韌帶在肘關(guān)節(jié)活動中發(fā)揮的作用各占50%，因此手術(shù)中韌帶與關(guān)節(jié)囊等軟組織的修復(fù)與骨組織的固定同等重要；對于在肘關(guān)節(jié)向后方脫位的患者中，都有肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷，且大部分同時伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的斷裂，因此肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)與外側(cè)副韌帶的修復(fù)同等重要.李高舜等［18］采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的手術(shù)治療方式治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的結(jié)果證明，采取這種入路方式能夠?qū)崿F(xiàn)很好的手術(shù)暴露，也能較好恢復(fù)軟組織與骨組織的解剖穩(wěn)定性，以期獲得較好的療效.仲飆等［19］也同樣采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的方式治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”.通過手術(shù)內(nèi)固定或修補肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)結(jié)合外固定支架維持肘關(guān)節(jié)同心圓解剖關(guān)系可以明顯改善肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者肘關(guān)節(jié)的功能及預(yù)后，對此類損傷建議采用內(nèi)固定結(jié)合外固定治療.總的說來，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的方法有助于得到良好的暴露，而堅強的內(nèi)固定有利于早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)副韌帶等軟組織的修復(fù)更有利于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，要獲得肘關(guān)節(jié)最大功能的康復(fù)必須進行早期的功能鍛煉.

在使用外固定時 Chemama等［20］認(rèn)為，只有在骨結(jié)構(gòu)和韌帶重建后肘關(guān)節(jié)活動仍持續(xù)不穩(wěn)定的情況下才使用外固定器.對于有側(cè)副韌帶損傷，季衛(wèi)平等［21］認(rèn)為因其結(jié)構(gòu)的特殊性而采用“錨釘”修復(fù)側(cè)副韌帶，這種固定方式能夠使撕脫的側(cè)副韌帶與骨組織緊密接觸縫合，術(shù)后可達到充分穩(wěn)定的效果.姜義山等［22］指出尺側(cè)副韌帶（MCL）是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，臨床上肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”有MCL損傷時，如果骨折復(fù)位固定后仍然存在外翻不穩(wěn)定者，應(yīng)修復(fù)或重建MCL.

3 術(shù)后并發(fā)癥的處理

肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定是維持正常肘關(guān)節(jié)活動功能的基礎(chǔ)，肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療過程中常遇見的并發(fā)癥包括肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)，關(guān)節(jié)僵硬，骨折畸形愈合和尺橈骨近端骨性融合、骨不連，肱三頭肌腱攣縮，異位骨化或骨化性肌炎等.如果沒有異位骨化或骨化性肌炎發(fā)生的情況，多數(shù)學(xué)者目前主張采取早期積極的手術(shù)治療，并進行關(guān)節(jié)瘢痕粘連組織松解，關(guān)節(jié)腔內(nèi)肉芽組織需要清除，攣縮的肱三頭肌腱需要延長.林松等［23］認(rèn)為在重建肘關(guān)節(jié)骨性組織和周圍軟組織穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，如果利用活動鉸鏈外固定支架，能使肘關(guān)節(jié)得到更好的穩(wěn)定，并能夠進行早期功能鍛煉，最大限度地改善肘關(guān)節(jié)功能.其中尺骨冠狀突對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性十分重要，最少應(yīng)該保留尺骨冠狀突高度的一半，肘關(guān)節(jié)活動時才能保持正常的功能狀態(tài)，所以術(shù)前對尺骨冠狀突骨折塊的大小評估測量顯得尤為重要，特別是對陳舊性的尺骨冠狀突骨折要更加注意，如果骨折塊達不到冠狀突高度的一半則需要進行骨移植，達到維持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定.Van Riet等［24］采用結(jié)構(gòu)性骨移植術(shù)，對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)后半持續(xù)性脫位的6例病人進行了尺骨冠狀突的重建，證明結(jié)構(gòu)性骨移植對于重建冠狀突改善創(chuàng)傷后冠狀突缺失是一個不錯的選擇.而Papandrea等［25］對尺骨冠狀突骨折脫位后引起持續(xù)性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)21例患者進行了重建手術(shù)，認(rèn)為尺骨冠狀突骨折造成關(guān)節(jié)脫位經(jīng)過一期治療后殘留的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定基本上通過二期重建手術(shù)很難糾正，因此建議對這類復(fù)雜損傷應(yīng)該進行一期積極合理的固定、修復(fù)與重建.肱橈關(guān)節(jié)在肘關(guān)節(jié)外翻時能起到應(yīng)力對抗的重要作用，因此病人有橈骨頭骨折時，采取一期手術(shù)治療時需切除橈骨頭，二期手術(shù)重建橈骨頭，對于維持肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有重要作用［23］.

4 結(jié)語

由于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的創(chuàng)傷復(fù)雜機制，決定了受傷患者即使接受了規(guī)范系統(tǒng)的治療，也達不到預(yù)期的理想效果，不可能恢復(fù)到受傷前的功能狀態(tài)，只有明確診斷引起足夠重視，重建肘部骨性組織和軟組織的穩(wěn)定性，并進行早期功能鍛煉，才能獲得較好的治療效果.總之，對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”采取積極的手術(shù)治療，可以更大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生.早期診斷、早期正確的手術(shù)治療、術(shù)后再配合積極的適當(dāng)合理的功能鍛煉是提高療效、改善損傷后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免造成不良后果的關(guān)鍵.

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R392.12

A

2095-6894（2014）06-152-04

2014-10-23；接受日期：2014-11-06

侯志 華.本科，主治醫(yī)師.研究方向：骨科.E-mail：1229167997＠163.com

郝雪艷.E-mail：1229167997＠163.com