楊秀麗

新生兒胎糞吸入綜合征指胎兒在圍產(chǎn)期時(shí)因吸入混有胎糞的羊水導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)炎性病變，使得肺泡表面活性物質(zhì)失活，主要表現(xiàn)為呼吸窘迫，同時(shí)伴有其他臟器受損的綜合征。常發(fā)生于足月兒和過期胎兒，在臨床常見的新生兒疾病類型中占有較高的發(fā)生比率，且具有較高的病死率(11%～13%)，是國內(nèi)醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。為探討新生兒胎糞吸入綜合征的綜合護(hù)理措施，以降低其發(fā)病率和病死率，本研究對(duì)36例胎糞吸入綜合征新生兒給予早期呼吸道清理，給予有效的供氧等綜合護(hù)理措施，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-03/2013-12安陽市第二人民醫(yī)院兒科收治胎糞吸入綜合征新生兒36例，其中男19例，女17例；自然分娩20例，剖宮產(chǎn)16例；足月產(chǎn)兒14例，過期產(chǎn)兒20例，早產(chǎn)兒2例；胎齡32～43周，其中<37周3例，37～42周15例，>42周18例；出生體質(zhì)量1 950～3 950 g，其中≥2 500 g 25例，<2 500 g 11例；產(chǎn)前宮內(nèi)窘迫史23例，產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥17例，其中產(chǎn)時(shí)重度窒息8例，輕度15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《臨床診療指南》中胎糞吸入綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合胎糞吸入綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)新生兒；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)已接受其他相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)觀察指標(biāo)；(2)患有其他疾病或合并癥；(3)伴有影響判斷的其他病理情況。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 清理呼吸道、改善通氣 胎糞污染的患兒在娩出時(shí)采用約束胸帶，迅速吸凈口咽鼻部的羊水和黏液；如果羊水呈Ⅲ度渾濁且缺少活躍的生命體征者，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管，反復(fù)吸引多次，直到無胎糞吸出。將患兒呈俯臥位，拍背，利于循環(huán)及引流分泌物。用叩背器由下至上，由外至內(nèi)地輕叩患兒，手腕放松，用力不可過猛，反復(fù)叩擊直至吸出的液體變清為止。可以利用超聲霧化吸入潤濕呼吸道，以促進(jìn)因分泌物阻塞致呼吸困難患兒排出分泌物，必要時(shí)可應(yīng)用吸引針吸引。

1.5.2 積極供氧 清理呼吸道后根據(jù)患兒病情及血氧監(jiān)測(cè)情況給予頭罩供氧。通常PO2維持在8～10.7 kPa(60～80 mm Hg)，壓力設(shè)置為0.3～0.5 kPa(3～5 cm H2O),吸入氧需經(jīng)濕化并維持溫度在30～33 ℃，相對(duì)濕度維持在75%～85%。待患兒呼吸狀況改善后應(yīng)改變供氧方法，并逐漸降低供氧濃度和時(shí)間，直至停止供氧，以防氧氣中毒。

1.5.3 洗胃護(hù)理 胎糞吸入綜合征患兒多為窒息兒，由于圍產(chǎn)期過程中缺氧，導(dǎo)致呼吸中樞興奮，使口咽動(dòng)作加強(qiáng)?；純貉氏碌难蛩畷?huì)刺激胃黏膜，促進(jìn)胃酸和黏液的分泌。常見癥狀為嘔吐。因此對(duì)于胎糞吸入綜合征患兒，在左側(cè)臥位下，用胃管抽吸凈胃內(nèi)容物。洗胃液為1%～3%的碳酸氫鈉或生理鹽水，溫度37～39 ℃，每次10～15 mL，直至洗出液變清為止。再采取右側(cè)臥位2～4 h，以排出胃內(nèi)容物，然后采取左右臥位交替的護(hù)理方案。

1.5.4 注意保暖并維持足夠能量 保持患兒體溫36.5～37.5 ℃，室溫維持23～26 ℃，室內(nèi)濕度以55%為宜。在手術(shù)過程中，將患兒放于輻射式搶救臺(tái)，搶救結(jié)束后放于恒溫箱。洗胃后禁食2～6 h，在此期間，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。若血糖出現(xiàn)較大波動(dòng)，可用葡萄糖液采用微量注射泵經(jīng)靜脈均衡緩慢輸注。輸注過程中需控制輸注量速度，以免誘發(fā)新生兒腦水腫。常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，對(duì)藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)加強(qiáng)檢測(cè)。遵循少量多次的飲食原則，逐漸遞增，不宜過飽，以免誤吸導(dǎo)致窒息。初始可試喂少許糖水，若2 h后無嘔吐現(xiàn)象，方可喂奶，重癥患兒可采用鼻飼喂養(yǎng)。

1.5.5 嚴(yán)密觀察病情 胎糞吸入綜合征患兒的病情變化較快，需要護(hù)理人員準(zhǔn)確和詳細(xì)記錄患兒的病情變化和搶救經(jīng)過并定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的體溫，應(yīng)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓、呼吸頻率和深淺度變化；觀察患兒面色、瞳孔、皮膚色澤、吸收痰液量和性狀以及尿量的變化，以對(duì)病情做出評(píng)估和干預(yù)，如發(fā)現(xiàn)異常，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.5.6 健康教育 向患兒家長(zhǎng)講述新生兒胎糞吸入綜合征的有關(guān)知識(shí)以及護(hù)理的要點(diǎn)，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)更換體位的正確方法，做好患兒家屬的心理護(hù)理，取得患兒家庭的密切配合。并定期體檢及按時(shí)預(yù)防接種。

2 結(jié)果

36例患兒經(jīng)治療及護(hù)理后，治愈出院34例，因其他原因轉(zhuǎn)院1例，死亡1例，治愈率91.67%。

3 討論

胎兒在圍產(chǎn)期時(shí)吸入混有胎糞的羊水至呼吸道，可導(dǎo)致呼吸道和肺部損傷，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)胎糞污染的羊水是早期預(yù)防新生兒胎糞吸入綜合征的關(guān)鍵?；純涸谖胩ゼS污染的羊水2 h后便可進(jìn)入肺泡內(nèi)，6～24 h即可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓。研究認(rèn)為，胎糞吸入導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞缺氧，進(jìn)而形成肺水腫和肺出血，降低肺泡順應(yīng)性，功能殘氣量減少，導(dǎo)致通氣功能障礙[3]。因此，保持呼吸道通暢并積極供氧是治療的關(guān)鍵[4]。本研究結(jié)果提示對(duì)胎糞吸入綜合征患兒早期清理呼吸道、積極供氧、注意保暖并維持足夠能量、嚴(yán)密觀察病情、健康教育等綜合護(hù)理措施可有效減少因?yàn)樘ゼS吸入所導(dǎo)致的上述病理生理變化，顯著提高救治有效率。

在實(shí)施上述方法中的護(hù)理措施時(shí)，有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)。首先，供氧時(shí)，如果所供氧氣的溫度低于適中環(huán)境溫度，或者氧氣的濕度不夠，容易刺激呼吸道黏膜上皮細(xì)胞。因此，為了防止新生兒體溫降低或者呼吸道黏膜干燥，所供氧氣需達(dá)到合適的溫度和濕度。其次，由于新生兒在寒冷環(huán)境下耗氧加大，產(chǎn)熱增加，代謝加快，會(huì)加重代謝性酸中毒。因此，為了使新生兒維持在最佳體溫，從而有利于胎兒的搶救，必須重視在搶救過程中的保暖護(hù)理，并維持足夠的能量。此外，胎糞吸入綜合征患兒常有宮內(nèi)窘迫史或者產(chǎn)時(shí)窒息史，如果過早喂牛奶，會(huì)導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎。新鮮母乳中含有多種免疫因子，能夠預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎，因此可用新鮮母乳替代。綜上所述，采用綜合護(hù)理措施能夠顯著提高新生兒胎糞吸入綜合征救治的有效率，改善患兒病情，提升患兒的生存質(zhì)量。

[1] 陳梅.臨床干預(yù)減少胎糞吸入綜合征的效果觀察[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31(8):1353-1355.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床診療指南：小兒內(nèi)科分冊(cè)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：45．

[3] 盧安庭.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒胎糞吸入綜合征的臨床觀察分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，15(1):82-83.

[4] 李云,武榮.布地奈德霧化吸入治療新生兒胎糞吸入綜合征的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(5):727-728.

(收稿日期：2014-04-08)