邢偉，李愛敏

產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折主要是指在自然分娩過程中由難產(chǎn)產(chǎn)傷引起的新生兒并發(fā)癥，多因在自然分娩過程中由巨大兒或過期兒、相對頭盆不稱、骨盆出口狹窄、肩難產(chǎn)、接生手法不正確、產(chǎn)婦不會用力有關(guān)[1]。胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩，常由手術(shù)助產(chǎn)協(xié)助分娩引起。新生兒鎖骨骨折主要原因為肩難產(chǎn)[2]。以往國內(nèi)對肩難產(chǎn)的發(fā)病率報道不多，國外報道為0.15%～0.6%[3]。國內(nèi)近年來對肩難產(chǎn)逐漸引起重視，報道漸多。據(jù)王玉環(huán)等[4]報道的發(fā)病率為0.15%，與國外大致相同。由于新生兒鎖骨骨折患兒出生后多有哭鬧不止，患側(cè)上肢活動受限、患側(cè)肌無力或肌張力明顯較健側(cè)差、患側(cè)鎖骨骨折處局部腫脹、淤血，用手觸摸鎖骨骨折處常有骨擦音，患兒擁抱反射消失[5]，摟抱患兒或觸碰患肢時患兒哭鬧更加明顯，此征象往往是提示新生兒鎖骨骨折的重要信號。本院對7例患兒進行護理及治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-12/2013-12鄭州大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科一病區(qū)共分娩新生兒4 760例，其中經(jīng)陰道自然分娩2 040例，胎齡在(39±2)周，胎兒體質(zhì)量2 000～4 000 g，均為足月單胎。順產(chǎn)1 987例，難產(chǎn)53例，其中初產(chǎn)婦1 993例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，共發(fā)生新生兒鎖骨骨折7例，發(fā)生率為0.13%。7例中6例為初產(chǎn)婦，1例為經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2 診斷標準 新生兒出生后經(jīng)過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)可疑，通過進一步行X線檢查確診。

1.3 納入標準 助產(chǎn)人員在助產(chǎn)協(xié)助娩肩過程中，發(fā)現(xiàn)異常情況或聽到異常響聲，出生后由助產(chǎn)士、產(chǎn)科、兒科醫(yī)生常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)可疑，通過進一步行X線檢查確診。除此之外，還需做托肩試驗有助診斷(從腋下托患兒雙肩，患兒有疼痛哭鬧者為陽性)[6]。

1.4 排除標準 (1)從腋下托患兒雙肩，患兒無疼痛哭鬧者；(2)常規(guī)測試新生兒擁抱反射、肌張力正常。

1.5 治療方法 由于新生兒不能主動陳述外傷經(jīng)過及疼痛部位，若鎖骨皮下脂肪較厚，僅靠局部觀察很難發(fā)現(xiàn)此處有顯著差異。分娩后的新生兒常規(guī)體檢是早期發(fā)現(xiàn)新生兒鎖骨骨折的關(guān)鍵[7]，助產(chǎn)士在接生時對現(xiàn)狀的感覺以及新生兒出生后的第1次體格檢查、產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生查房時的常規(guī)鎖骨觸診，都可早期發(fā)現(xiàn)新生兒鎖骨骨折，是一種簡單有效而且適用的初篩方法。臨床通過X線檢查可以進一步明確診斷。但若是手法不易觸摸，臨床癥狀又不明顯，常常會被誤診。只有待患兒出院后，因其他疾病到醫(yī)院做X射線檢查時才被發(fā)現(xiàn)，往往此時鎖骨骨折處已愈合形成骨痂。臨床一經(jīng)確診，應(yīng)立即告知患兒家屬并正確指導患兒家屬在樓抱和喂奶患兒時盡量避免患側(cè)活動，減少哭鬧，避免患肢過度外展、前屈、后伸及上牽等。盡量采取有利于減少或接近患肢活動的體位及動作。產(chǎn)科及兒科醫(yī)生要針對情況認真與患兒家屬進行溝通解釋，講解此病的發(fā)病原因及預(yù)后效果，盡量取得患兒家屬的理解和配合，在醫(yī)生的指導下正確護理患肢，使患兒早日康復(fù)。產(chǎn)時新生兒的骨骼可塑性很強，鎖骨骨折后無需考慮對位，只需患側(cè)固定，避免過度外展、前屈、后伸及上牽等動作，注意喂奶及摟抱姿勢，一周后即可基本痊愈，無需其他特殊處理?；純撼鲈汉髴?yīng)繼續(xù)指導患兒家屬正確母乳喂養(yǎng)的姿勢及體位，講解患側(cè)制動的重要性，取得患兒家屬的理解與配合。出院后定期隨診，直至痊愈。

2 結(jié)果

本研究臨床分娩時發(fā)現(xiàn)的5例新生兒鎖骨骨折患兒中，住院期間均未接受任何特殊處理，只是及時正確指導家屬注意事項及日常護理方法，5例患兒均于3～4 d后正常出院，3周后骨折端大量骨痂形成，6周后隨診，骨折處已完全愈合。2例患兒因臨床癥狀不明顯，住院期間未被發(fā)現(xiàn)，患兒出院一段時間后，因其他疾病在醫(yī)院做X射線檢查時被發(fā)現(xiàn)，此時已形成骨痂。臨床7例患兒預(yù)后無一例出現(xiàn)外觀畸形或功能障礙等不良后果。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 解剖生理原因 新生兒鎖骨骨折的發(fā)生部位與新生兒的解剖生理特點有關(guān)[5]。鎖骨位于胸部前上方，有2個生理彎曲，內(nèi)半段向前突，外半段后凸，略呈S狀，且內(nèi)2/3較粗，中外1/3交界部相對較細，故此處易發(fā)生骨折。本組的7例產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折經(jīng)統(tǒng)計均發(fā)生于鎖骨中外1/3處，也證實了這一點[6]。同時，新生兒骨質(zhì)含礦物質(zhì)少，骨強度低，更易發(fā)生骨折。

3.1.2 產(chǎn)科原因 (1)助產(chǎn)人員在助產(chǎn)過程中，當新生兒前肩尚未完全娩出前，就過早抬后肩或過度抬后肩時，容易造成前肩鎖骨擠壓于恥骨弓下，因受力過度造成鎖骨骨折。(2)助產(chǎn)人員在助產(chǎn)過程中因用力過度、過急，陰道助產(chǎn)時，因產(chǎn)婦不會用力，僅靠體外加腹壓迫使胎頭下降，外力加腹壓時因力量控制不勻，過快、過猛，同時助產(chǎn)人員又過度保護會陰，使肩部鎖骨壓于恥骨弓下時間過長造成鎖骨骨折。(3)胎位異常，如分娩前為持續(xù)性枕橫位或枕后位，需徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正至枕前位才能適應(yīng)分娩。但因胎兒過大、產(chǎn)婦恥骨弓過低，助產(chǎn)人員在旋轉(zhuǎn)胎頭時有難度，往往旋轉(zhuǎn)幅度過大，部分胎體未能完全旋轉(zhuǎn)至與胎頭方位一致，因異常受力造成鎖骨骨折。(4)助產(chǎn)人員對產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒大小估計不足，往往因未能正確選擇適當?shù)姆置浞绞蕉斐呻y產(chǎn)，導致鎖骨骨折。(5)產(chǎn)鉗及胎頭吸引助產(chǎn)時，由于手術(shù)時的過度外力牽拉造成的新生兒鎖骨骨折等。

3.1.3 新生兒因素 因新生兒先天發(fā)育問題或胎頭下降過程中產(chǎn)婦自身的宮縮過強，胎頭長時間擠壓在恥骨聯(lián)合上方不能很快娩出造成鎖骨骨折。

3.1.4 產(chǎn)婦個人因素 因相對頭盆不稱或骨盆出口狹窄、宮縮過強、胎兒相對過大，產(chǎn)科醫(yī)生提前估計不足導致宮口開全后，長時間不能娩出造成鎖骨骨折。

3.2 分娩過程中注意事項 產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折是分娩過程中常見的由產(chǎn)傷引起的骨折。有文獻報道，經(jīng)陰道自然分娩的新生兒，其鎖骨骨折的發(fā)生率約占經(jīng)陰道自然分娩新生兒總數(shù)的1.4%，有相當比例的新生兒鎖骨骨折約41%發(fā)生在正常陰道順產(chǎn)的新生兒[7]。因此，在分娩過程中做好以下幾點。

(1)重視產(chǎn)前評估，臨床對以往有難產(chǎn)或肩難產(chǎn)分娩史的孕產(chǎn)婦以及產(chǎn)前各項指標評估，助產(chǎn)人員在助產(chǎn)時要特別重視。需及時與產(chǎn)科醫(yī)生溝通病情，共同熟悉病例，了解產(chǎn)程進展情況，與產(chǎn)婦及家屬及時溝通，講明分娩時有可能出現(xiàn)產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)傷的可能性，取得產(chǎn)婦及家屬的理解與配合，選擇合適的分娩方式結(jié)束分娩。同時做好足夠的防范措施。比如持續(xù)性枕橫位或枕后位分娩時，囑產(chǎn)婦取屈大腿臀部適當抬高、延長側(cè)切口長度、避免外力助產(chǎn)。若產(chǎn)婦過度疲勞無法調(diào)整到有效宮縮而又急需胎兒盡快娩出時，應(yīng)由醫(yī)生產(chǎn)鉗助產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。

(2)加強接生人員的技術(shù)培訓，產(chǎn)房每年制定培訓計劃包括(全員培訓、新員工培訓、2～3年培訓、進修、實習人員培訓)定期對助產(chǎn)人員進行法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓、助產(chǎn)技術(shù)和會陰縫合技術(shù)實戰(zhàn)培訓。新分配人員考核上崗、針對工作中出現(xiàn)的問題組織開展業(yè)務(wù)學習和護理查房，分析問題、查找原因、制定相應(yīng)的護理措施。定期派出護理骨干人員外出進修學習，不斷了解國內(nèi)及世界產(chǎn)科助產(chǎn)發(fā)展的最新動態(tài)，并不斷引進新業(yè)務(wù)、新技術(shù)運用于臨床。保證老、中、青助產(chǎn)人員合理搭配，實行組長負責制下的連續(xù)性排班模式，以滿足各班孕產(chǎn)婦的需要，保障護理安全。

(3)加強產(chǎn)程觀察，助產(chǎn)人員在待產(chǎn)過程中要嚴密觀察產(chǎn)程進展，全面了解病情，及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素，告知醫(yī)生及時對癥處理，減少和避免難產(chǎn)產(chǎn)傷的發(fā)生。

(4)難產(chǎn)處理，正確掌握分娩機轉(zhuǎn)。胎頭娩出時，應(yīng)協(xié)助胎頭府屈、仰伸復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩與骨盆出口前后徑保持一致，且助產(chǎn)人員要在前肩鎖關(guān)節(jié)充分娩出后，再上抬后肩，使后肩從會陰前緣緩緩娩出，減少和杜絕前肩鎖骨骨折。遇肩難產(chǎn)時切忌暴力牽拉，可采用屈大腿法、壓前肩法，旋肩法，同時麻醉下行會陰側(cè)切術(shù)，以利胎兒娩出，切忌不可暴力加壓，產(chǎn)鉗、胎頭吸引助產(chǎn)時，牽拉力度要適宜，不可過度暴力牽拉，避免胎兒在未出盆腔之前已經(jīng)鎖骨骨折。前肩鎖關(guān)節(jié)未充分娩出就急于娩后肩，更不可在抬后肩時向上弧度過大，易造成后肩鎖骨骨折。所以，掌握正確的接生技術(shù)，是避免自然分娩過程中因難產(chǎn)產(chǎn)傷而引起的產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折的重要原因之一。

綜上所述，產(chǎn)時新生兒的骨骼可塑性很強，鎖骨骨折后無需考慮對位，只需患側(cè)固定，避免過度外展、前屈、后伸及上牽等動作，注意喂奶及摟抱姿勢，一周后即可基本痊愈，無需其他特殊處理，重點在于防御。助產(chǎn)人員要重視新生兒出生后的第一次常規(guī)體檢，特別是第二產(chǎn)程過快，估計胎兒體質(zhì)量過大，持續(xù)性枕橫位和枕后位致頭位肩難產(chǎn)，產(chǎn)科和兒科醫(yī)生經(jīng)鎖骨觸診有懷疑，即進一步行X線檢查確診，早期發(fā)現(xiàn)骨折及時治療，與家屬進行溝通解釋，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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(收稿日期：2014-01-03)