鐘秀均

湖北保康縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ?？?441600

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是由于高血壓引起的腦出血，是臨床一種常見病、多發(fā)病，病死率、致殘率較高。高血壓腦出血時，由于血腫壓迫作用會導(dǎo)致周圍腦組織水腫、壞死、液化，造成更大的損傷。因此，早期清除血腫、減輕對周圍組織的壓迫，是臨床治療HICH最有效的方法［1］。目前，微創(chuàng)手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、起效快、療效好的特點，在臨床中廣泛應(yīng)用［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-01—2012-10來我院就診的高血壓腦出血患者70例，男34例，女36例；年齡45～79歲，平均（65.2±1.9）歲；治療前確診有高血壓史者65例（92.86%）；入院時血壓≥160mmHg 18例，≥180mmHg 43例，≥200 mmHg 9例，平均（186.3±3.2）mmHg；頭痛頭暈62例，突然一側(cè)肢體麻木乏力58例，惡心嘔吐40例；意識狀態(tài)按GCS評分：5～8分30例，9～14分40例；CT掃描：外囊區(qū)30例，基底節(jié)區(qū)出血25例，丘腦出血15例，其中血腫破入腦室15例；血腫量按多田公式計算：15～30mL 35例，50mL以上10例。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺點定位：根據(jù)CT片選擇血腫較大的層面定位穿刺點，用龍膽紫標(biāo)記，并計算好穿刺點深度。

1.2.2 手術(shù)時機：出血＜6h10例，6～24h45例，＞1d 25例。

1.2.3 手術(shù)方法：在手術(shù)室局麻下，于穿刺點切開，鉆孔，電凝硬膜血管并“十”字切開，用帶側(cè)孔及針芯的硅膠引流管垂直進入，見有暗紅色血液流出，拔出針芯，抽吸適量血腫，檢查術(shù)野無活動性出血，縫合切口固定引流管。術(shù)后給予尿激酶4萬U，0.9%氯化鈉溶液3mL血腫腔灌注，保留2～3h。隨時復(fù)查CT并調(diào)整引流管的深度，見血腫殘余量≤10mL，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位時，即可拔出引流管，其中破入腦室血腫較多的給予腦室外引流。術(shù)后常規(guī)給予脫水降顱壓、控制血壓、制酸護胃、保護腦細胞、預(yù)防感染等治療。

1.3 療效評估 按照日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）分級標(biāo)準［3］，按0～6個月時狀態(tài)以ADL分級法進行評價：I級為完全恢復(fù)日常生活，Ⅱ級為部分恢復(fù)或可獨立生活，Ⅲ級為需人幫助，扶拐可走，Ⅳ級為臥床，但保持意識，Ⅴ級為植物生存，以I～Ⅲ級為良好。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效 全部引流管均置入理想靶點，未出現(xiàn)穿刺過程中再出血。5例術(shù)后因肺部感染行氣管切開；院內(nèi)死亡5例（其中3例因出血量大，入院時即深昏迷，家屬在治療過程中選擇放棄，2例死于嚴重肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥）；1例因經(jīng)濟困難自動出院（全部按死亡病例計算）。病死率8.57%（6／70），生存率91.43（64／70）；存活患者中，術(shù)后4～12h意識清醒患者17例，1～3d意識清醒患者31例，4～7d意識清醒患者16例。復(fù)查頭部CT，5d血腫清除率84.38%（54／64），出院時血腫全部吸收。

2.2 術(shù)后隨訪 對所有存活病例行術(shù)后隨訪，隨訪1～24個月。ADLI級23例，Ⅱ級16例，Ⅲ級11例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例。優(yōu)良率78.13%（50／64）。

3 討論

高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高醫(yī)療費用的疾病。因此，選用一種創(chuàng)傷小、效果好、費用低的治療方法一直是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。外科治療高血壓腦出血的方法較多，如開顱去骨瓣血腫清除、小骨窗開顱清除血腫，以及借助定向和內(nèi)鏡技術(shù)清除血腫、微創(chuàng)置管引流等，但各有其優(yōu)缺點［4］。尤其在基層醫(yī)院，無特殊設(shè)備及技術(shù)條件的情況下，微創(chuàng)治療同樣能達到既清除血腫又對腦組織創(chuàng)傷小的目的。筆者采用鉆孔穿刺血腫并置管引流（軟通道）、尿激酶血腫腔內(nèi)灌注的方法治療高血壓腦出血有如下優(yōu)點：（1）術(shù)前準備簡單；（2）術(shù)中操作簡單；（3）避免穿刺部位的繼發(fā)出血；（4）手術(shù)創(chuàng)傷?。唬?）避免了硬通道CT復(fù)查時偽影［5］。此方法的適應(yīng)征：（1）意識障礙較輕；（2）未發(fā)生腦疝者；（3）血腫量在60mL以下，中線移位＜0.5cm者療效較好；（4）腦出血6h以后病情較穩(wěn)定者；（5）年老體弱不能耐受開顱手術(shù)者。治療中應(yīng)注意以下事項：（1）穿刺點的選擇，引流管必須置入血腫腔的中心，進入路徑最短，避開重要的功能區(qū)和大血管；（2）硅膠管的深度要適當(dāng)，隨時調(diào)整并保持通暢；（3）灌注尿激酶過程中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作，防止顱內(nèi)感染；（4）對較多血腫破入腦室者，同時行腦室外引流；（5）加強護理，防治并發(fā)癥；（6）將血壓控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，過高可引起再出血，過低腦灌注不足，腦功能恢復(fù)差［6］。

微創(chuàng)軟通道置入術(shù)治療高血壓腦出血，能明顯提高患者生存率和生存質(zhì)量，具有損傷小、見效快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：872-874.

［2］黃普鑫.錐顱血腫腔尿激酶灌注治療高血壓腦出血112例［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（5）：462-463.

［3］全國第五屆腦血管病學(xué)術(shù)會議紀要.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，2000，33（4）：252-254.

［4］劉勁松.高血壓腦出血患者微創(chuàng)治療的療效觀察［J］.臨床合理用藥，2012，5（11）：145.

［5］李文彬.微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血臨床體會［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，33（4）：30-31.

［6］常志峰，王梅，王漢松，等.軟通道微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血療效分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：59-60.