楊 輝

海南瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 瓊海 571400

睡眠障礙是一個普遍的問題，研究表明，睡眠障礙在正常人群中的發(fā)生率約為1／5，而在急性腦梗死病人中，睡眠障礙的發(fā)生率尤高，達到了3／5［1］。睡眠障礙是急性腦梗死后一個非常常見的并發(fā)癥，不僅嚴重影響患者的神經(jīng)功能恢復、生活質(zhì)量以及身心健康，同時也會誘發(fā)或加重高血壓、糖尿病，甚至會增加腦卒中復發(fā)的危險性［2］。然而，目前臨床上對于急性腦梗死后睡眠障礙認識不足，重視程度不高，相關研究較少，因此，本研究通過對急性腦梗死患者睡眠障礙發(fā)生機制進行研究，為臨床工作提供依據(jù)，以期臨床及早對睡眠障礙進行干預，促進病人康復。

1 急性腦梗死并發(fā)睡眠障礙的發(fā)病機制

1.1神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)研究表明［3］，若破壞動物的5－HT能神經(jīng)元被或選擇性破壞動物的5－HT能神經(jīng)末梢，則動物大腦內(nèi)5－HT水平顯著下調(diào)，動物能夠表現(xiàn)出不同程度的失眠。在動物失眠期間，通過給予5－HT進行治療，則動物的失眠癥狀會得到改善，甚至消失。上述研究表明，5－HT能夠引起睡眠的發(fā)生，而5－HT的減少則會引起失眠。對于急性腦梗死患者，由于其神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，其體內(nèi)5－HT與去甲腎上腺素等與患者睡眠覺醒有關的神經(jīng)遞質(zhì)下調(diào)，最終引起患者睡眠障礙。由于5－HT能神經(jīng)元以及去甲腎上腺素能神經(jīng)元胞體主要位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節(jié)達到額葉皮質(zhì)。當患者出現(xiàn)急性腦梗死且病灶部位累及以上部位時，5－HT以及去甲腎上腺素的神經(jīng)通路被阻斷，5－HT以及去甲腎上腺素分泌不足，在體內(nèi)含量降低，最終導致患者的睡眠障礙。由于5－HT下調(diào)同時也能夠引起患者出現(xiàn)抑郁，因此推測急性腦梗死后患者睡眠障礙與抑郁有關，可能睡眠障礙是患者出現(xiàn)抑郁的一個早期癥狀。相關研究表明［4］，若患者在腦、額葉、基底節(jié)、腦干等部位發(fā)生急性腦梗死，則患者出現(xiàn)睡眠障礙的幾率顯著性高于其他部位發(fā)生急性腦梗死的患者，該結果也在一定程度上支持神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)引起失眠的理論。

1.2神經(jīng)系統(tǒng)病變與腦缺血食欲素是一種具有重要作用的神經(jīng)肽，其存在食欲素A與食欲素B兩種單體，且均來自食欲素原這一前體。下丘腦是食欲素原的主要表達場所。近年來研究表明，睡眠覺醒與食欲素有著非常密切的關系。Thannika等［4］研究表明，對于發(fā)作性睡病患者，其腦丘食欲素神經(jīng)元的缺失達到1／3。Piper等研究發(fā)現(xiàn)，大鼠體內(nèi)食欲素越多則大鼠的覺醒時間越長，當大鼠給予極大劑量的食欲素時，大鼠不僅表現(xiàn)出覺醒增加，同時還表現(xiàn)出異態(tài)睡眠以及慢波睡眠的降低，快波睡眠的潛伏期增加。Terao等［5］對大鼠進一步研究發(fā)現(xiàn)大鼠的食欲素原mRNA的表達會隨著大鼠睡眠時間被剝奪的延長而增加，推測可能原因是機體通過上調(diào)體內(nèi)食欲素的水平來維持其覺醒狀態(tài)。對于急性腦梗死患者而言，由于神經(jīng)系統(tǒng)病變以及腦缺血的發(fā)生，患者腦供血不足，患者機體對抗應急事件的能力降低，引起患者丘腦食欲素原mRNA水平上升，食欲素原表達增高，最終導致患者維持在高水平的覺醒狀態(tài)。

另外，由于患者在急性腦梗死后往往會表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變以及腦缺血，大量腦細胞發(fā)生不可逆的損害，從而使得大量氨基酸等毒性物質(zhì)釋放，毒性物質(zhì)干擾患者的網(wǎng)狀系統(tǒng)，干擾患者的睡眠覺醒機制，最終導致患者維持在高水平的覺醒狀態(tài)。

1.3特異性上行投射系統(tǒng)被阻斷大多數(shù)急性腦梗死患者出現(xiàn)多眠現(xiàn)象的原因是上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ARAS）被損傷［6］。由于該部位出現(xiàn)損傷，從而使患者的覺醒能力降低，患者出現(xiàn)多眠。研究表明，若患者的腦梗死部位位于丘腦、下丘腦、中腦被蓋或腦橋上部，則患者出現(xiàn)的多眠現(xiàn)象往往是最嚴重的，其原因是這些部位的梗死對于ARAS的損傷最為明顯，即使是一個輕微的損傷，也可能造成ARAS的嚴重受損。若患者出現(xiàn)腦水腫而破壞患者ARAS的水平與垂直方向，則該患者會表現(xiàn)出明顯的覺醒異常［7］。

1.4腦血流量、血流速度、血容量改變對于健康群眾而言，在睡眠時大腦的血流量、血流速度以及血容量均會增加。而對于急性腦梗死患者而言，睡眠時其大腦的血流量、血流速度以及血容量會降低，從而導致患者的睡眠障礙［8］。

1.5社會心理因素患者在出現(xiàn)急性腦梗死后，往往會出現(xiàn)肢體癱瘓，嚴重影響患者的獨立性以及生活自理能力，這些負面結果會在一定程度上加重患者的心理負擔，患者往往會出現(xiàn)焦慮、悲觀、敵對等消極負面情緒，最終引起睡眠障礙。對于這部分患者，為減少睡眠障礙的出現(xiàn)，首先要提高患者的心理承受能力與心理素質(zhì)，同時健全患者的心理防衛(wèi)機制［9］。同時，社會以及家庭成員也應當給予患者更多的生理和心理上的關心與支持。通過各方面的努力，降低睡眠障礙的發(fā)生。

1.6晝夜節(jié)律失調(diào)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙是指由于機體的睡眠與覺醒的生物節(jié)律與其所處的環(huán)境模式不協(xié)調(diào)，從而引起的機體睡眠障礙［10］。人類通過位于下丘腦的控制起搏器－視交叉上核來對自身的晝夜節(jié)律進行自我調(diào)節(jié)。在人類的晝夜節(jié)律中，睡眠覺醒周期是其中最為明顯的晝夜節(jié)律。若晝夜節(jié)律發(fā)生改變，則會出現(xiàn)失眠或白天過度嗜睡的癥狀。對于急性腦梗死患者而言，由于長期臥床，往往會引起其晝夜睡眠顛倒，白天睡眠過多而晚上則由于焦慮、不安等負面情緒而睡眠減少［11］。

1.7軀體不適患者在出現(xiàn)急性腦梗死后，往往會出現(xiàn)各種軀體不適癥狀，影響患者的睡眠質(zhì)量。與非睡眠障礙患者相比，睡眠障礙患者有更嚴重的神經(jīng)功能缺損和更差的日常生活能力，從而導致睡眠障礙。對于這部分患者而言，首先需要通過治療等方式降低或消除患者的軀體不適癥狀，同時在心理上關心患者，鼓勵患者，在生活上給予患者必要的幫助，促使患者盡早適應，以減少睡眠障礙的發(fā)生［12］。

2 急性腦梗死并發(fā)睡眠障礙的治療

2.1多眠治療若患者由于急性腦梗死而出現(xiàn)多眠現(xiàn)象，首先應當對急性腦梗死進行治療。若患者為雙側中腦旁正中梗死，則給予莫達非尼進行治療，同時可給予患者適量的左旋多巴以改善腦卒中的預后。在控制急性腦梗死的病情后，進行多眠現(xiàn)象治療。多眠可通過給予苯丙胺以及多巴胺拮抗劑進行治療，效果顯著［13］。若患者在平時表現(xiàn)出睡眠前行為以及感情淡漠，則應當給予患者溴隱亭進行治療。若患者表現(xiàn)出抑郁的癥狀，則采用金剛烷胺進行治療。

2.2失眠治療對于急性腦梗死后失眠的患者，首先應當在光線較暗且沒有噪聲的房間中睡眠，在陽光下進行活動。失眠治療首選抗抑郁藥，如米安色林，不僅能夠有效改善患者的失眠狀況，同時不良反應少，老年患者易于耐受［14］。若失眠癥狀長期不能得到改善，可以適量使用安眠藥，如安定與唑吡旦［15］。但需注意的是安眠藥不可長期使用，原因是安眠藥能夠使病人鎮(zhèn)靜，改變患者的正常睡眠結構，若長期使用不僅會有成癮性，同時也會引起患者的身體不適，若過量使用甚至會引起患者呼吸抑制、昏迷，威脅患者的生命安全。

3 總結

睡眠障礙會嚴重影響急性腦梗死患者的恢復，因此需對其重視。根據(jù)急性腦梗死患者睡眠障礙的不同原因與不同癥狀，采用恰當?shù)闹委熍c護理對策，盡早改善患者的睡眠質(zhì)量，促進患者康復。

對于急性腦梗死患者睡眠質(zhì)量的改善，可從以下幾個方面入手：（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：房間的溫度與濕度要適宜，減少外界環(huán)境，如光、噪聲、氣味等對患者的干擾，同時盡量不干擾患者睡眠周期的自然過程，促進患者的睡眠質(zhì)量［16］；（2）制定合理的計劃：通過制定一定的計劃，讓患者在白天能夠得到適度運動，增加患者的日間疲勞感，從而使其在夜間能獲得最佳睡眠，同時要制定患者的就餐、活動、作息時間表，督促患者嚴格執(zhí)行，讓患者每天有規(guī)律地作息，建立合理的晝夜節(jié)律，提高患者夜間的睡眠質(zhì)量；（3）誘導睡眠：部分患者由于長期睡眠，一到夜間就會因條件反射而變得緊張與激動，導致失眠，對于這類患者應當睡前進行引導，如睡前熱水洗澡、溫水洗腳、喝一杯熱牛奶等，使患者的心情舒暢而易于入睡［17］；（4）心理護理：很多患者失眠的原因是一些負面的心理因素引起的，因此對于這類患者應當時常與其聊天，疏導不良情緒，解決存在的問題，促進患者睡眠。另外，還能通過調(diào)整患者的飲食、正確使用安眠藥等方法改善患者的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，對于急性腦梗死患者，在進行治療的同時，采用積極的方法克服患者的睡眠障礙，引導患者的積極情緒，提高睡眠質(zhì)量，促進患者康復。

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