賈少華 馮全麗

拇長(zhǎng)屈肌腱移位治療陳舊性跟腱斷裂24例效果分析

賈少華 馮全麗

目的探討拇長(zhǎng)屈肌腱移位治療陳舊性跟腱斷裂患者的臨床效果。方法選取2005年1月～2013年1月在本院接受治療的48例陳舊性跟腱斷裂患者為研究對(duì)象, 按照隨機(jī)、自愿的原則分為對(duì)照組和觀察組, 每組各24例。對(duì)照組實(shí)施跟腱牽引吻合治療, 觀察組實(shí)施拇長(zhǎng)屈肌腱移位治療。術(shù)后隨訪1年, 采用Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者的治療效果。結(jié)果觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100% VS 79.2%, P＜0.05)。結(jié)論拇長(zhǎng)屈肌腱移位治療陳舊性跟腱斷裂患者的臨床效果優(yōu)于跟腱牽引治療, 值得推廣應(yīng)用。

拇長(zhǎng)屈肌腱移位；陳舊性跟腱斷裂；跟腱牽引；效果

跟腱由比目魚肌、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱在足跟上方15 cm處匯合而成, 是人體最粗大的肌腱, 主要功能在于屈小腿和趾屈, 在提踵、跑跳和行走中起著重要作用［1］。陳舊性跟腱斷裂大多為新鮮跟腱斷裂治療延誤或者治療不當(dāng)所致, 手術(shù)治療是主要方法。目前治療陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)方法眾多,但國(guó)內(nèi)對(duì)于拇長(zhǎng)屈肌腱移位陳舊性跟腱斷裂的報(bào)道甚少。本院近年來(lái)使用拇長(zhǎng)屈肌腱移位陳舊性跟腱斷裂患者取得了良好的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 取本院自2005年1月～2013年1月收治的48例陳舊性跟腱斷裂患者為研究對(duì)象, 按照隨機(jī)、自愿的原則分為對(duì)照組和觀察組, 每組各24例。所有患者均為單側(cè)陳舊性跟腱斷裂, 就診時(shí)間為傷后1.2～6個(gè)月, 臨床癥狀為不同程度的跛行；跟腱處觸診有明顯的凹陷, 28例患者Thompson征陽(yáng)性；所有患者術(shù)前均經(jīng)MRI檢查明確診斷。對(duì)照組男15例, 女9例；年齡21～65歲, 平均(42.9±7.4)歲；受傷部位為左側(cè)13例, 右側(cè)11例；其中閉合性損傷16例,開放性損傷8例。觀察組男16例, 女8例；年齡23～66歲,平均(43.8±8.6)歲；受傷部位為左側(cè)14例, 右側(cè)10例；其中閉合性損傷15例, 開放性損傷9例。兩組間性別、年齡、受傷部位及病情差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組采用跟腱牽引吻合治療, 具體方法為患者取俯臥位并在足背處加墊使膝屈曲30°。在跟腱斷端上方2 cm處兩側(cè)皮膚作長(zhǎng)約1 cm的切口直達(dá)跟腱處, 用28號(hào)鋼絲在此處橫穿跟腱, 將一腰穿針沿此皮下至跟腱遠(yuǎn)端皮下建立通道后將鋼絲穿過此處后取出腰穿針, 并以同樣的方法將另一側(cè)鋼絲穿至跟腱遠(yuǎn)端。將兩側(cè)的鋼絲固定于斯氏針并連接牽引, 重量為3 kg。牽引前記錄鋼絲出皮膚處并觀測(cè)鋼絲長(zhǎng)度, 估測(cè)兩斷端距離直到兩斷端距離＜2 cm, 牽引時(shí)間2～4 d。待患者牽引治療達(dá)到滿意效果后行跟腱吻合術(shù), 患者取俯臥位并在跟腱外側(cè)作一長(zhǎng)約3～4 cm的縱形切口, 切開深筋膜和腱鞘暴露兩斷端并切除斷端間的瘢痕組織, 徹底松解修剪兩斷端暴露出新鮮創(chuàng)面后用10號(hào)線作斷端的改良Kessler法縫合, 并使用0號(hào)線縫合腱鞘。術(shù)后使膝關(guān)節(jié)屈曲30°和踝關(guān)節(jié)趾屈30°, 并使用石膏固定；3周后改用高跟短腱石膏外固定, 6周后拆除石膏并加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉, 術(shù)后12周開始正常行走, 半年內(nèi)勿做劇烈運(yùn)動(dòng)。觀察組采用拇長(zhǎng)屈肌腱移位治療, 具體方法為患者硬膜外麻醉后在跟腱內(nèi)側(cè)0.5 cm處作一縱形切口暴露出跟腱斷端并清除斷端間的瘢痕組織。于第1跖骨內(nèi)側(cè)下方作1個(gè)長(zhǎng)約5 cm的縱形切口獲取拇長(zhǎng)屈肌腱, 遠(yuǎn)端縫合至趾長(zhǎng)屈肌腱上, 近端由縱形切口處拉出。使用直徑為4.5 mm的鉆頭在跟骨結(jié)節(jié)處鉆孔后將拇長(zhǎng)屈肌腱自內(nèi)向外傳出后將拇長(zhǎng)屈肌腱穿入跟腱斷端的近側(cè)肌腱中。使踝關(guān)節(jié)趾屈10°后用2-0號(hào)不可吸收線在跟腱兩側(cè)將拇長(zhǎng)屈肌腱縫合并沖洗傷口, 用2-0號(hào)可吸收線縫合筋膜組織和皮膚, 用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)趾屈10°位。術(shù)后2周拆線, 6周后更換石膏托, 8周后開始進(jìn)行負(fù)重鍛煉, 12周后拆除支具, 半年后可以進(jìn)行慢跑, 逐漸恢復(fù)鍛煉。術(shù)后隨訪1年, 采用Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者的治療效果。

1.3治療效果評(píng)價(jià) 采用Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：患者無(wú)不適感覺, 肌力和行走正常, 提踵有力。良：患者有輕度不適, 患側(cè)肌力較對(duì)側(cè)稍弱, 提踵稍無(wú)力。差；患者有明顯不適, 患側(cè)肌力明顯減弱, 提踵無(wú)力甚至不能提踵。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100% VS 79.2%, P＜0.05)。具體見表1。

3 討論

跟腱斷裂是常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷, 大多與從事劇烈的體育活動(dòng)或外傷有關(guān)。陳舊性跟腱斷裂大多是由于跟腱的急性損傷后未及時(shí)進(jìn)行治療或者治療不當(dāng)所致, 容易造成誤診。陳舊性跟腱斷裂的患者跟腱兩斷端間被大量纖維瘢痕組織填充, 導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈無(wú)力, 患者常出現(xiàn)跛行, 對(duì)日常生活造成嚴(yán)重的困擾［2］。陳舊性跟腱斷裂的治療目的不僅在于恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的完整性, 還要恢復(fù)小腿三頭肌的趾屈力量和跟腱的堅(jiān)韌性。跟腱牽引吻合術(shù)是治療陳舊性跟腱斷裂的一種經(jīng)典方法, 可以明顯縮短兩斷端缺損, 實(shí)現(xiàn)在無(wú)張力的條件下行斷端吻合治療, 并且可以最大程度的保留蹬力；對(duì)于局部血液循環(huán)影響較小, 有利于術(shù)后傷口愈合, 但是由于跟腱牽引長(zhǎng)度有限不適合于跟腱缺損較大的患者［3］。拇長(zhǎng)屈肌腱移位修復(fù)療法是今年來(lái)使用逐漸增多的一種治療陳舊性跟腱斷裂的新型術(shù)式。拇長(zhǎng)屈肌腱較為粗大, 具有較好的強(qiáng)度和堅(jiān)韌性；拇長(zhǎng)屈肌腱的長(zhǎng)度可以提供足夠的長(zhǎng)度滿足缺損較大的患者, 而且即使切取拇長(zhǎng)屈肌腱后也有拇短屈肌腱進(jìn)行一部分代償, 對(duì)足趾屈曲活動(dòng)影響較小［4］。本研究中將兩種方法進(jìn)行了對(duì)比后發(fā)現(xiàn)拇長(zhǎng)屈肌腱移位修復(fù)療法治療陳舊性跟腱斷裂效果優(yōu)于跟腱牽引吻合術(shù)。作者建議在手術(shù)時(shí)盡量不要在跟腱后側(cè)做皮膚切口防止出現(xiàn)術(shù)后切口皮膚不愈合。此術(shù)式的關(guān)鍵在于徹底切斷拇長(zhǎng)屈肌腱和趾長(zhǎng)屈肌腱在足底的交通支, 注意保護(hù)足底內(nèi)側(cè)的神經(jīng)組織。另外術(shù)后逐漸從事功能鍛煉可以促進(jìn)跟腱功能的恢復(fù), 提高手術(shù)效果。

［1］ 歐倫, 米琨, 俸志斌, 等.腓骨長(zhǎng)肌建和跖肌腱膜片修復(fù)陳舊性跟腱斷裂.中國(guó)矯形外科雜志, 2007, 15(24):74-75.

［2］ 盧弘栩, 唐亮, 崔益華, 等.四股腘繩肌腱修復(fù)陳舊性跟腱斷裂的臨床應(yīng)用.實(shí)用骨科雜志, 2012, 18(5):469-471.

［3］ 黃炯峰, 謝冠豪, 黎應(yīng)森, 等.跟腱牽引治療陳舊性跟腱斷裂.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2008, 16(1):23-24.

［4］ 程志軍, 郭亮, 吳國(guó)正.拇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)移修復(fù)陳舊性跟腱斷裂.臨床骨科雜志, 2012, 15(2):198.

2014-04-08］

274600 山東省鄄城縣人民醫(yī)院骨科