李希杰

手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折48例診治分析

李希杰

目的 總結(jié)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床經(jīng)驗。方法 48例踝關(guān)節(jié)骨折患者采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療, 觀察術(shù)后效果。結(jié)果 48例患者經(jīng)5~16 個月的術(shù)后隨訪, 進(jìn)行療效評價, 優(yōu)36例, 良8例,可4例, 優(yōu)良率為91.67%。結(jié)論 手術(shù)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折療效較好, 可有效地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能, 并發(fā)癥低, 值得推廣。

踝關(guān)節(jié)；骨折；手術(shù)治療

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型, 主要由間接暴力引起, 經(jīng)常發(fā)生在車輛撞擊事故、體育鍛煉、跌落及劇烈運(yùn)動等情況中［1］。踝關(guān)節(jié)承受全身重量, 所以治療時需要準(zhǔn)確的復(fù)位和內(nèi)固定, 盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu), 除穩(wěn)定的無移位骨折可采取保守治療外, 移位骨折以切開復(fù)位手術(shù)治療為最佳方法。本院于 2010 年 5月~ 2013 年 4 月收治的踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)手術(shù)治療患者48例, 現(xiàn)將臨床診斷與治療結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組48例患者, 男 34例, 女 14例, 年齡17~62歲, 平均年齡36.8歲。就診時間1~15 h。損傷原因有撞擊、擠壓、跌落、砸傷等;閉合性損傷36例, 開放性損傷12例。全部患者均攝正、側(cè)位X線片和螺旋 CT診斷。其中單踝骨折17例, 雙踝骨折 22 例, 三踝骨折9例；合并脛骨骨折 6例, 合并其他部位骨折4例。

1.2治療方法 接診患者后, 一般先行手法復(fù)位, 糾正骨折移位, 使血液循環(huán)恢復(fù), 使用甘露醇脫水消腫, 選用持續(xù)硬膜外麻醉或腰椎麻醉, 患者取仰臥位, 臀下放置沙袋, 開啟止血帶, 行切開復(fù)位固定術(shù)。開放性骨折以傷口處為手術(shù)入路, 在徹底清創(chuàng)下進(jìn)行, 適當(dāng)延長擴(kuò)大手術(shù)切口。閉合性骨折根據(jù)踝骨折片的位置定手術(shù)入路, 外踝骨折以外踝尖為中心行弧形切口, 內(nèi)踝骨折行內(nèi)側(cè)短弧形切口, 切口盡量減少骨膜剝離范圍。優(yōu)先整復(fù)腓骨移位, 再整復(fù)外踝、后踝、內(nèi)踝及下脛腓韌帶聯(lián)合部位, 根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定程度選擇合適的內(nèi)固定物, 外踝的解剖對位、后踝閉合復(fù)位用半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定, 內(nèi)踝根據(jù)骨折塊大小和走形情況選用松質(zhì)骨螺釘或張力帶鋼絲固定。固定后向外輕拉外踝, 以排除脛腓關(guān)節(jié)受損, 如活動范圍超過3 cm, 則需固定下脛腓聯(lián)合, 于踝關(guān)節(jié)上 2 cm 處用長皮質(zhì)螺釘貫穿腓骨和脛骨外側(cè)皮質(zhì)固定,使踝穴生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)。及時修復(fù)沒有內(nèi)踝骨折而三角韌帶及外側(cè)韌帶損傷的患者。松止血帶, 沖洗切口, 檢查踝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定程度, 外踝置引流管后嚴(yán)密縫合切口, 術(shù)后鋼托外固定, 術(shù)中應(yīng)用 X 線檢查外踝、后踝、內(nèi)踝解剖復(fù)位, 踝穴間隙正常。

1.3術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素3~7 d, 消腫藥物3 d, 引流管24 h拔除。抬高患肢與心臟同高, 第 2 天即進(jìn)行活動足趾鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后48 例患者X線片示固定物正常牢固, 復(fù)位滿意, 切口全部愈合。隨訪5~16個月, 骨折全部達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),無骨折畸形愈合發(fā)生, 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。根據(jù)AOFAS踝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn), 本組優(yōu) 36例, 良8例, 可4例, 優(yōu)良率為91.67%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是負(fù)重最大關(guān)節(jié), 由脛腓骨和距骨構(gòu)成, 為極其靈活的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)［2］。負(fù)重時踝關(guān)節(jié)可承受約體重2~4倍的受力值, 在內(nèi)翻位時22%的負(fù)荷經(jīng)脛距關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分傳導(dǎo), 外翻位時10%的負(fù)荷經(jīng)關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分傳導(dǎo)［3］。踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一, 骨折發(fā)生率為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位。踝關(guān)節(jié)損傷一般由直接暴力和間接旋轉(zhuǎn)、水平及軸向暴力引起, 由于暴力作用方向、力度大小和關(guān)節(jié)姿勢不同, 可引起不同類型的踝關(guān)節(jié)骨折［4］。診斷時除明確的踝關(guān)節(jié)損傷表現(xiàn)外, 要重點(diǎn)參考影像學(xué)診斷指標(biāo), 常用正位、側(cè)位、兩個方位的X線片和螺旋CT診斷, 分別可顯示踝穴是否移位、外踝骨折的形態(tài)及關(guān)節(jié)半脫位或脫位趨勢和腓骨是否有短縮及骨折塊大小。治療目的是恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)和牢固的內(nèi)固定, 使踝穴平整, 為早期活動以及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)提供可靠性以及避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。單純的手法復(fù)位無法使骨折端達(dá)到和穩(wěn)定在正常解剖位置, 所以治療踝關(guān)節(jié)骨折最有效的方法是手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定, 手術(shù)治療可及時恢復(fù)踝關(guān)節(jié)及下脛腓關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性, 避免關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［5］。本組48例均行手術(shù)治療, 經(jīng)過5~16個月隨訪, 療效滿意, 恢復(fù)理想,優(yōu)良率達(dá) 91.67%, 證實手術(shù)治療能達(dá)到滿意的解剖復(fù)位, 減少外固定時間, 能更有效的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)骨折在傷后數(shù)小時內(nèi)會發(fā)生腫脹, 8 h以內(nèi)組織水腫和皮膚張力性水泡尚未形成, 大部分為血腫, 此時進(jìn)行手術(shù), 預(yù)后效果最好, 隨時間增加, 產(chǎn)生水腫和皮膚張力性水泡, 此時進(jìn)行手術(shù)會增加感染機(jī)會, 發(fā)生水腫時應(yīng)積極消腫和處理張力性水泡, 手術(shù)時間相應(yīng)延后1周左右, 較長術(shù)前等待會增加患者痛苦, 所以應(yīng)爭取在傷后第一時間就診。

對踝關(guān)節(jié)骨折的治療關(guān)鍵在于正確地選擇手術(shù)時機(jī), 術(shù)前依據(jù)臨床癥狀和影像分析判斷骨折類型, 應(yīng)用相應(yīng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方案, 以及術(shù)后功能鍛煉, 使患者盡早恢復(fù)健康。

［1］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:1102 -1114.

［2］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎 .實用骨科學(xué).第3 版.北京: 人民軍醫(yī)出版社 , 2007:796-800.

［3］ 姜保國.踝關(guān)節(jié)骨折治療進(jìn)展.中華創(chuàng)傷雜志, 2008, 24(5): 321-322.

［4］ 陳海濤, 趙汝平, 李啟中, 等 .踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療 88 例分析.海南醫(yī)學(xué), 2010, 21(4):25-27.

［5］ 鄭鋼鋒 .踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的體會.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010, 16(6): 53-54.

2014-06-12］

456300 河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院骨外科