韋企平

黃斑水腫是多種眼病均可出現(xiàn)的眼底征象，不僅常見(jiàn)的黃斑本身疾病如中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎及年齡相關(guān)性黃斑變性可有明顯的黃斑水腫；葡萄膜炎，部分視神經(jīng)疾病，眼外傷，內(nèi)眼手術(shù)后，炎性或特發(fā)性黃斑前膜，甚至藥物中毒后均可出現(xiàn)黃斑水腫；尤其是臨床上日漸增多的視網(wǎng)膜血管性病變?nèi)缣悄虿∫暰W(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，視網(wǎng)膜血管炎等，其導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降的最常見(jiàn)并發(fā)癥是黃斑水腫。對(duì)待黃斑水腫除針對(duì)其促發(fā)水腫的原發(fā)眼病積極防治外，如何減輕和盡早消除黃斑水腫是當(dāng)前眼科界普遍關(guān)注并研究的熱點(diǎn)。近年國(guó)際上流行的主要針對(duì)眼底血管性疾病或/和并發(fā)黃斑水腫的藥物，如抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）貝伐單抗（Avastin）、蘭尼單抗（Lucentis）及國(guó)內(nèi)已有的雷珠單抗等，這些眼內(nèi)注射劑治療后增效快，能短期內(nèi)消除新生血管和緩解黃斑水腫，但通常需要間斷性重復(fù)用藥，且藥價(jià)昂貴，國(guó)內(nèi)短期內(nèi)，尤其在基層醫(yī)院仍無(wú)法推廣應(yīng)用。激光光凝，經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）、光動(dòng)力療法（PDT）,曲安奈德（IVTA）玻璃體內(nèi)注射及依據(jù)不同病情結(jié)合抗VEGF的不同方法優(yōu)選聯(lián)合應(yīng)用等均有治療成功的文獻(xiàn)報(bào)告，但不同療法各受其適應(yīng)癥及患者條件所限，且大多治療僅能短期減輕黃斑水腫，緩解病情，仍需重復(fù)治療。曾接診數(shù)例因視網(wǎng)膜血管病變導(dǎo)致黃斑水腫的患者，均在不同醫(yī)院多次重復(fù)眼內(nèi)或眼周注射抗VEGF藥或IVTA，治療不久后黃斑水腫又加重。近些年，筆者根據(jù)中醫(yī)理論和臨診心得，借助現(xiàn)代儀器OCT等延伸眼底望診的客觀(guān)評(píng)價(jià)，對(duì)黃斑水腫試從痰瘀理論治療，輔助益氣和調(diào)理氣機(jī)中藥，取得較好療效?，F(xiàn)和同道探討如下。

1 中醫(yī)有關(guān)水腫的基本認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為水腫是由于臟腑對(duì)水液宣化輸布功能失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)水濕停留，泛濫肌膚，引起頭面、四肢、腹部，甚至全身的浮腫。多與肺（通調(diào)水道），脾（運(yùn)化水濕），腎(氣化蒸騰)三臟功能失常，三焦水道不利有關(guān)。水濕停滯主要表現(xiàn)為痰、飲、水腫等，臨床常將痰飲相提并論，痰飲合稱(chēng)作為病名始見(jiàn)于《金匱要略》，是指臟腑津液代謝失常，水液流走停蓄于體內(nèi)某一局部所導(dǎo)致的病癥。廣義的痰飲可分痰飲（水飲走胃腸）、懸飲（水飲留脅下）、溢飲（水飲歸四肢）及支飲（水飲聚胸膈）；從形質(zhì)上稀薄和稠粘來(lái)分，又有所謂“水聚為飲，飲凝為痰”，之說(shuō)。

2 現(xiàn)代中醫(yī)眼科對(duì)黃斑水腫的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已認(rèn)識(shí)到，作為水液代謝障礙引起的局部病理產(chǎn)物同樣可能停蓄于黃斑區(qū)。黃斑水腫是許多疾病導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞后的共同病理結(jié)果和臨床征像，即液體在視網(wǎng)膜細(xì)胞間積聚，可起因于代謝的改變、缺血、局部流體力學(xué)或機(jī)械力的改變、炎癥、藥物毒性或以上因素的聯(lián)合作用〔1〕。因此，黃斑水腫作為有形之液體滲漏積聚可以等同于痰飲之患。鑒于臨床所見(jiàn)黃斑水腫大多由糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起，前者是終生為患；后者自然病程要半年（分支靜脈阻塞）或1年（中央靜脈阻塞），且部分水腫可伴隨不同程度出血，從而使水腫更難消退。如無(wú)任何干預(yù)治療，黃斑水腫可隨自然病程長(zhǎng)期存在，通常要1～3年后才逐漸緩解。而臨床觀(guān)察，黃斑水腫持續(xù)3個(gè)月后即可對(duì)中心凹區(qū)的光感受器產(chǎn)生不可逆性損傷，從而喪失中心視力。說(shuō)明黃斑水腫是個(gè)病程長(zhǎng)，病情頑固，又需早治療，堅(jiān)持治療的難治性病癥，筆者所見(jiàn)許多視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病經(jīng)適宜的綜合用藥和激光治療，甚或多次抗VEGF藥物眼內(nèi)注射，雖眼底出血完全吸收，也避免了新生血管性青光眼類(lèi)更危重的并發(fā)癥，但終因黃斑水腫導(dǎo)致黃斑囊樣變性使視力喪失，實(shí)屬遺憾。

3 黃斑水腫從痰瘀論治的理論基礎(chǔ)

臨床上所見(jiàn)的黃斑水腫，有不伴隨出血的單純性水腫，如慢性葡萄膜炎及內(nèi)眼術(shù)后黃斑水腫（偶爾也可有出血）等；也有可并存或隨后出血的黃斑水腫，如中心性滲出性脈絡(luò)膜炎、高度近視、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。我認(rèn)為，無(wú)論何種黃斑水腫，從痰瘀論治是不可忽視的基本治則。這是因?yàn)椋浩湟?，從廣義上講，黃斑水腫是痰飲在眼內(nèi)的特征性表現(xiàn)，可視為“水聚為飲，飲凝為痰”。而黃斑出血可視為離經(jīng)之血，即瘀血。痰水和瘀血是陰精為病的兩種表現(xiàn)形式，痰源于津，瘀成于血?！疤叼鱿嚓P(guān)”是基于中醫(yī)學(xué)“津血同源”這一基本理論而產(chǎn)生的。醫(yī)家所言“血不利則為水”、“血結(jié)亦病水”、“水結(jié)亦病血”，故水腫和出血既可互為因果，又可并存互結(jié)而難消難散。治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，痰瘀同治方能取效。其二，黃斑水腫具有頑固難消的特點(diǎn)，這除了和引發(fā)其水腫的原發(fā)眼?。ㄈ缫暰W(wǎng)膜靜脈阻塞、脈絡(luò)膜新生血管等）未有效控制外，歷代醫(yī)家也早已提到“久病多瘀”，“頑病多痰”，痰瘀互結(jié)，相兼為患的病癥多病程纏綿，難有速效，更難以治愈。黃斑水腫即屬于該類(lèi)頑固難愈之患。葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中將痹證、積聚、癥瘕及痛證等疑難、幽深、久耽之疾稱(chēng)為絡(luò)病，其中又以“痰凝血瘀”者居多，論治多從化痰祛瘀通絡(luò)著手。唐宗海在《血證論》中提出：“血瘀積久，亦能化為痰水”。而早在東漢張仲景首先在《傷寒雜病論》中將痰瘀同治之法運(yùn)用于臨床，書(shū)中所載治療胸痹心痛的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯及枳實(shí)薤白桂枝湯等無(wú)不體現(xiàn)其化痰祛瘀，溫通血脈同治頑癥的立法。故黃斑水腫應(yīng)從痰瘀論治，并要痰瘀同治，以克頑癥。此外，治療黃斑水腫，除祛痰化瘀消腫法應(yīng)貫穿始終外，還應(yīng)注意調(diào)理脾肺腎三臟和氣血兩途，現(xiàn)代名中醫(yī)陳達(dá)夫先生在其《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中指出：視網(wǎng)膜黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，同時(shí)應(yīng)兼顧視網(wǎng)膜所屬的足厥陰肝經(jīng)。內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·病機(jī)十九條》有“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”之言。迄今臨床上大多醫(yī)家治療黃斑水腫也多從健脾利濕著手。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾氣虛或脾陽(yáng)不足，則水谷不化，不能升清降濁，聚濕生痰成飲。肺主宣發(fā)、肅降、通調(diào)水道，若“肺氣虛，則不能水精四布，而濁瘀凝聚”。腎主水液，作為水火之宅，腎的陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，開(kāi)闔適度，能確保水液的正常代謝和平衡，反之則水液輸布排泄紊亂，出現(xiàn)痰飲、水腫。朱震亨在《丹溪心法·痰》中首次提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，其治病多以氣、血、痰為重。因氣滯可致痰瘀，氣虛亦可造成血瘀和水停，故該書(shū)中指出：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣”。氣能行津，鑒于氣、血、津液間相互生成和轉(zhuǎn)化的關(guān)系，自古有“氣行水亦行”（《血證論》），“氣行乃血流”（《素問(wèn)·五臟生成論》）之言。故臨證用藥應(yīng)酌情加用調(diào)理氣機(jī)和補(bǔ)益中氣的藥物，有助于病情恢復(fù)。

4 臨證組方用藥心得

從前述中醫(yī)理論，結(jié)合自已多年臨床實(shí)踐并借助OCT、FFA等現(xiàn)代眼底微觀(guān)望診，筆者提出無(wú)論哪種病因所致黃斑水腫，從眼底審因辨證角度看，祛痰化瘀，利水消腫為其基本治則，可首選加味苓桂術(shù)甘湯（陳皮 15 g，澤蘭 12 g、茯苓各 12 g，桂枝 9 g，白術(shù)、炙甘草各6g）或參芪五苓散。苓桂術(shù)甘湯是《金匱要略》所載溫陽(yáng)化飲的代表方，方中重用茯苓健脾滲濕，祛痰化飲為主藥；桂枝既可溫陽(yáng)化飲，化氣以利水，又能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)通脈，還兼平?jīng)_降逆，與茯苓相配，作為輔藥既有溫化滲利消黃斑水腫之功，又作為佐藥有助于澤蘭活血化瘀通絡(luò)；再佐以白術(shù)健脾燥濕，脾運(yùn)健旺，水濕易除；澤蘭活血化瘀有利痰消，又兼行水消腫；陳皮雖屬佐藥，但重用15 g，辛開(kāi)苦降，溫通脾肺兩經(jīng)，意在理氣通降，使氣順痰消；炙甘草補(bǔ)脾益氣，潤(rùn)肺和中，兼可調(diào)和諸藥，雖為使藥，但不可或缺。全方功在溫化痰飲，利濕消腫，僅六味常用中藥，且藥性平和，對(duì)頑固難消的黃斑水腫可長(zhǎng)期服用。若黃斑水腫隆起明顯，可重用茯苓和白術(shù)25～30 g，再加生黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫，黃芪量可用到60克，再加薏苡仁淡滲利濕消腫。或直接選用參芪五苓散。如黃斑區(qū)出血，滲出多，應(yīng)重用白茅根20～30克涼血止血，利尿消腫；三七粉止血散瘀又消腫。如已有黃斑囊樣水腫或水腫雖減輕，但視力低下或反降，說(shuō)明已有黃斑區(qū)感光細(xì)胞的損害變性，應(yīng)在處方中加用女貞子、枸杞子、楮實(shí)子及決明子類(lèi)補(bǔ)益肝腎，明目開(kāi)竅藥。筆者認(rèn)為黃斑水腫同時(shí)有出血和滲出時(shí)，無(wú)論是痰凝血瘀，還是痰瘀互結(jié)，都應(yīng)在健脾利濕的基礎(chǔ)上化痰散瘀并治。若滲出廣泛且密集，則用二陳湯加瓜簍、浙貝母、枳實(shí)，重在燥濕消痰散結(jié)；若伴隨出血較多，應(yīng)辨清全身寒熱征象，屬寒凝血瘀的應(yīng)采用溫通化瘀法，在用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀藥的基礎(chǔ)上再加炮姜、桂枝及黃酒為引，以溫通血脈化瘀；若熱象偏重，可用桃紅四物湯加連翹、白茅根、丹皮、紫草及茜草等涼血散瘀為主，若積血厚重難消，可加大黃和失笑散（生蒲黃、五靈脂），并倍用三七粉12克入藥同煎，以強(qiáng)化散血化瘀作用，但臨床應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)加減藥量和決定用藥時(shí)間長(zhǎng)短。在中醫(yī)調(diào)治中，若出現(xiàn)嚴(yán)重危害視力的并發(fā)癥如黃斑區(qū)牽拉性前膜，黃斑新生血管時(shí)，應(yīng)中西醫(yī)協(xié)同配合治療，優(yōu)選抗VEGF藥物治療、激光或必要的外科處治，以爭(zhēng)取最好的視力預(yù)后。按前述中醫(yī)治療思路，筆者曾先后治療多例不同病因所致頑固性黃斑水腫或黃斑囊樣水腫均有不同程度療效。

5 病案舉例

例1，程某某，女性，36歲，2009年5月12日初診，左眼復(fù)發(fā)性葡萄膜炎并發(fā)黃斑囊樣水腫3個(gè)月。視力僅0.2，不能矯正，眼底在積極控制好炎癥基礎(chǔ)上，先以加味苓桂術(shù)甘湯加浙貝母、丹參化痰散瘀，消除水腫，隨證加減治療2個(gè)月，水腫明顯減輕后，再繼續(xù)散瘀消腫并加用車(chē)前子、五味子、枸杞子和楮實(shí)子類(lèi)明目開(kāi)竅藥，又2個(gè)月后視力恢復(fù)到0.6。

例 2，郭某某，女性，57歲，2013年6月6日初診。左眼于1.5個(gè)月前在某醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)左眼視力下降（自0.8降到0.2）伴視物變形。眼底及OCT檢查證實(shí)是黃斑水腫，經(jīng)對(duì)癥治療無(wú)明顯療效。故轉(zhuǎn)我院中醫(yī)治療。檢查左視力0.15，人工晶狀體位正透明，左眼底黃斑有花瓣?duì)钅覙铀[。再查FFA及OCT證實(shí)本病。患者平素身體健康，僅近期失眠多夢(mèng)。故以眼底辨證為主，用加味苓桂術(shù)甘湯：白術(shù)25 g、炒薏仁 25 g、茯苓 15 g、澤瀉 10 g、桂枝 10 g、生黃芪 30 g、丹參 10 g、當(dāng)歸 10 g、枳殼 10 g、酸棗仁30 g。以后隨診化裁方藥，患者堅(jiān)持服藥到7月28日復(fù)診，左視力0.8，眼底黃斑水腫明顯消退。在前述方藥基礎(chǔ)上，加枸杞子、女貞子和決明子類(lèi)補(bǔ)腎清肝明目藥。9月11日復(fù)診檢查左眼視力恢復(fù)到0.8，視物已不變形，眼底及復(fù)查OCT均證實(shí)黃斑水腫消退，但中心凹反光消失，色素輕度不均。2014年1月7日隨訪(fǎng)左眼視力維持在0.8。

[1]Antonia M.Jousson，Thomas W.Gardner，Bernd Kirchhof，et al.視網(wǎng)膜血管性疾病[M].陳有信，譯.北京：科學(xué)出版社，2011：321.