高 瑞 趙雪茹

鄭州大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州 450014

肝性腦病是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。是由于肝臟嚴重損傷，導(dǎo)致肝臟不能清除回肝血流中有毒的代謝產(chǎn)物或門靜脈與體循環(huán)直接連接，致血液中的代謝產(chǎn)物不經(jīng)肝臟代謝直接進入體循環(huán)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一系列代謝方面的紊亂，病死率高?，F(xiàn)回顧性分析2002-01—2012-06于我科住院的160例肝性腦病患者的誘發(fā)因素，旨在探討肝性腦病的誘因及相應(yīng)護理對策對肝性腦病的干預(yù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 160例肝性腦病的患者，男92例，女68例；年齡28～72歲。肝炎性肝硬化64例，重癥肝炎46例，晚期肝癌38例，其他12例。

1．2 診斷標準與方法 所有患者均經(jīng)過肝功能、病原學、彩色超聲多普勒或肝活檢確診，均符合肝性腦病的診斷標準［1］。

2 結(jié)果

肝性腦病誘因構(gòu)成分析：感染38例（23．75%），電解質(zhì)紊亂36例（22．50%），上消化道出血25例（15．63%），腫瘤8例（5．00%），藥物5例（3．13%），放腹水4例（2．5%），飲 食不當21例（13．13%），便 秘8例（5．00%），其 他15例（9．38%）。

3 討論

3．1 感染及護理對策 嚴重肝病時，肝細胞大量壞死，尤其是伴有膽汁淤積時，可使肝臟細胞的吞噬功能受到一定程度的抑制，機體的防御功能下降，同時患者自身的吞噬細胞、中性粒細胞、補體、調(diào)理素等成分活性的下降所導(dǎo)致的機體免疫能力的減退［2］也可能與其發(fā)生相關(guān)?；颊吒腥竞蠹哟髾C體的消耗，使機體的分解代謝加強，從而增加機體產(chǎn)的氨量。此外，嚴重肝病患者，易腸道菌叢失調(diào)，腸道內(nèi)產(chǎn)氣菌增多，增加氨量。本文顯示感染組患者38例（23．75%），占肝性腦病誘因的第1位。護理對策：（1）發(fā)現(xiàn)感染后及時合理使用抗生素。（2）去除感染因素：加強病室管理，減少探視、病室定期通風換氣；加強基礎(chǔ)護理，做好口腔、皮膚護理，定時翻身，防止壓瘡；注意有無泌尿系統(tǒng)感染征象，尤其是女性患者，應(yīng)該注意會陰部的清潔［3］；注意食物新鮮衛(wèi)生，加強營養(yǎng)，提高機體的抵抗力，必要時口服二聯(lián)活菌膠囊等調(diào)節(jié)腸道的菌群，減少毒素的產(chǎn)生和吸收。

3．2 電解質(zhì)紊亂及護理對策 嚴重肝病患者，肝臟合成蛋白的能力較差，易導(dǎo)致患者的低蛋白血癥，而腹水后患者大量利尿藥物的應(yīng)用及一次性大量放腹水均可導(dǎo)致患者水電解質(zhì)平衡紊亂，誘發(fā)肝性腦病發(fā)生。本文顯示電解質(zhì)紊亂患者為36例（22．50%），占肝性腦病各種誘因的第2位。護理對策：（1）教患者正確且確準的記錄24h出入量，以便調(diào)整患者利尿藥的用量或類型。（2）應(yīng)避免長期大劑量應(yīng)用排鉀利尿藥，以免低鉀血癥形成。（3）避免一次性大量放腹水。（4）日常飲食中注意多種電解質(zhì)的補充。（5）定期監(jiān)測患者電解質(zhì)水平的變化，方便調(diào)整日常的飲食及用藥。（6）指導(dǎo)患者的膳食計劃，做到營養(yǎng)均衡，適量補充。

3．3 上消化道出血及護理對策 上消化道出血的主要原因為曲張的食管胃底靜脈由于進食不當導(dǎo)致的破裂，劇烈的惡心、嘔吐導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高；門靜脈高壓癥合并的消化道潰瘍及糜爛出血性胃炎等。消化道出血一部分嘔出，另一部分殘留在胃內(nèi)，然后進入腸道，在腸道多種細菌的作用下產(chǎn)生大量的氨，隨著腸道的吸收進入血流，最后進入腦循環(huán)，誘發(fā)感性腦病的發(fā)生。護理對策：（1）反復(fù)向有食管胃底曲張的患者講解患者飲食的注意事項，囑患者多種流食、半流食、軟食，可少量多次進食，勿冷、硬、辛辣刺激食物，勿帶刺及骨渣食物，避免各種誘發(fā)因素。（2）有惡心、嘔吐患者盡早應(yīng)用止吐藥物，以免導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，減少出血的機會。（3）食管胃底靜脈曲張合并門靜脈壓增高者，在心率較快的情況下，可適量降心率藥物的應(yīng)用，以降門脈壓，減緩曲張的進展，減少出血機會。（4）患者一旦發(fā)生出血，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下行有效止血，病情穩(wěn)定后可行胃鏡下的套扎、硬化止血或外科的曲張靜脈離斷，減少靜脈的曲張，減小出血機會。（5）出血患者應(yīng)及時清除腸道內(nèi)的積血，減少氨的產(chǎn)生。（6）如出血患者有輸血的需要，應(yīng)該盡量使用新鮮血，不適用庫存血。（7）遵醫(yī)囑及時應(yīng)用降血氨的藥物。

3．4 其他誘因及護理對策 肝性腦病患者的發(fā)病機制與飲食、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、麻醉及手術(shù)、過度利尿、大量放腹水及便秘等有密切關(guān)系，當肝性腦病患者進食過多高蛋白飲食時，會導(dǎo)致腸內(nèi)氨的產(chǎn)生增加，腸道吸收的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進入血液循環(huán)，使血氨增高，血氨干擾大腦的能量代謝，從而導(dǎo)致患者昏迷。護理對策：主張患者以植物蛋白為主，少食動物蛋白，有肝性腦病史的病人蛋白質(zhì)攝入量不宜＞70g／d，消化道大出血時則禁食。腹水患者限制鈉鹽的攝入，每日不超過2g。對已出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的肝性腦病患者，應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，給予高碳水化合物及高維生素，以補充機體每日所需熱能。鎮(zhèn)靜劑、麻醉、手術(shù)可增加肝、腎、腦功能負擔，直接抑制大腦，同時抑制呼吸中樞造成缺氧誘發(fā)肝性腦病。護理對策：對鎮(zhèn)靜類藥物應(yīng)合理慎用。大量放腹水或放腹水過快，導(dǎo)致大量蛋白及電解質(zhì)丟失，血液相對濃縮，影響腎臟血流量及氨的代謝，使血氨相對性增高，從而誘發(fā)肝性腦病。護理對策：每次放腹水速度不宜過快，第一次放腹水量不宜＞1 000～2 000mL，以后每次不超過3 000～4 000mL。便秘使腸內(nèi)毒物在腸道存留時間過長，毒素進入血液引起肝性腦病。護理對策：口服乳果糖，白醋灌腸，可減少毒物的生成和吸收，促進腸道有害毒物的清除，既可軟化大便且使腸道保持酸性，減少氨的吸收，同時還可引起滲透性腹瀉，指導(dǎo)患者多進食蔬菜、水果，使腸道的pH 保持酸性，禁用堿性的肥皂水灌腸。

3．5 加強亞臨床肝性腦病的觀察 對疑有亞臨床性肝性腦病患者密切觀察有無意識、行為、性格改變，經(jīng)常對患者進行簡單的加減計算、定向力等測試，并定期復(fù)查腦電圖，及早發(fā)現(xiàn)亞臨床性肝性腦病，盡早祛除誘因，及時治療。

綜上所述，對有肝性腦病前期表現(xiàn)或已發(fā)生肝性腦病的患者，應(yīng)及早分析肝性腦病發(fā)生的各種誘發(fā)因素，給予相應(yīng)的護理干預(yù)，消除相關(guān)的誘因，及早進行合理的對癥治療及處理，對肝性腦病的預(yù)防，減輕患者病情，及早恢復(fù)均有重大的意義。

［1］王吉耀 ．內(nèi)科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：521-526．

［2］Ju LZ，Cheng YZ，Geng XP，et al．Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascities［J］．Zhong hua gan bing za zhi，2011，19（8）：619-620．

［3］和海霞．肝硬化并發(fā)肝性腦病的早期發(fā)現(xiàn)及護理［J］．臨床合理用藥，2009，2（11）：76-77．