解旭東 王靜華

解放軍252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 保定 071000

Balo同心圓硬化（Balo’s concentric sclerosis．BCS）是一種較少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。本病診斷困難，主要依靠活檢，MRI應(yīng)用對(duì)早期診斷及治療具有重要意義。

1 病例資料

患者，女，40歲，已婚，農(nóng)民。主因言語(yǔ)不利半月，右上肢麻木3d，于2013-05-17入院?；颊哂诎朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不利，尚能聽(tīng)懂他人言語(yǔ)，伴口角歪斜，偶伴飲水嗆咳，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)視物重影及黑蒙，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力障礙，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)吞咽困難，無(wú)肢體抽搐及活動(dòng)障礙，無(wú)意識(shí)障礙及大小便失禁。在當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)右上肢麻木，在市人民醫(yī)院查顱腦核磁示雙側(cè)額顳頂葉多發(fā)異常信號(hào)，轉(zhuǎn)移瘤待除外，為進(jìn)一步診治收入我科。發(fā)病以來(lái)精神、飲食、睡眠一般，大小便正常，既往體健。入院體格檢查：神清，言語(yǔ)欠流利，右側(cè)額紋變淺，右瞼裂增大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震，閉眼對(duì)稱(chēng)有力。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，示齒口角向左歪斜。軟腭抬舉力相等，雙側(cè)咽腭弓對(duì)稱(chēng)，懸雍垂居中，咽反射存在。雙側(cè)轉(zhuǎn)頭、聳肩對(duì)稱(chēng)有力，頸軟，無(wú)抵抗。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力適中，腱反射正常存在。雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。右上肢感覺(jué)稍減退，右下肢及左側(cè)肢體感覺(jué)正常。雙側(cè)肢體輪替試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。全身皮膚溫度及濕度適中，皮膚彈性好，皮膚劃痕試驗(yàn)陰性，無(wú)尿潴留。大內(nèi)科體格檢查未見(jiàn)異常。

入院后化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、同型半胱氨酸、心肌酶、肝功、腎功、血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、血凝四項(xiàng)正常。腰穿：壓力125 mmH2O，紅細(xì)胞11個(gè)／μL，白細(xì)胞10／μL，潘迪氏 實(shí)驗(yàn)陰性，葡萄糖3．33 mmol／L，氯133．00 mmol／L，蛋白0．22g／L，抗酸桿菌未查到，新型隱球菌未查到。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)示無(wú)菌發(fā)育。胸部CT 示雙肺下葉背側(cè)片狀高密度影，考慮墜積效應(yīng)。心電圖正常。心臟彩超示左室舒張功能減低。頸部血管彩超雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常。婦科彩超示子宮、雙卵巢未見(jiàn)異常。顱腦核磁示雙側(cè)額葉、頂葉及顳葉可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形片狀大小不等稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、高FLAIR 信號(hào)影，邊緣欠清楚，周?chē)梢?jiàn)小片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、高FLAIR 信號(hào)水腫區(qū)（圖1、2），DWI示：上述病變大部呈高信號(hào)影，其內(nèi)可見(jiàn)環(huán)狀不同信號(hào)影，ADC 圖呈高信號(hào)影（考慮為T(mén)2穿透效應(yīng)），部分病灶于T1WI可見(jiàn)多發(fā)環(huán)狀高低不等信號(hào)影，呈年輪樣改變。注入Gd-DTPA 后上述病變病變可見(jiàn)呈線條狀環(huán)形輕度強(qiáng)化，病灶中心未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化影（圖3），其余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化影，腦膜未見(jiàn)明顯增厚及異常強(qiáng)化，磁共振腦血管（動(dòng)脈）成像未見(jiàn)明顯異常。診斷：同心圓硬化。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、甲基強(qiáng)的松龍沖擊、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療?；颊哐哉Z(yǔ)流利，口角歪斜減輕，上肢麻木消失，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 顱腦核磁示額葉、頂葉見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形片狀大小不等稍長(zhǎng)T2 信號(hào)影，邊緣欠清楚，周?chē)梢?jiàn)小片狀長(zhǎng)T2 信號(hào)水腫區(qū)

圖2 顱腦核磁示額葉、頂葉可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形片狀大小不等高FLAIR 信號(hào)影，邊緣欠清楚，周?chē)梢?jiàn)小片狀高FLAIR 信號(hào)水腫區(qū)

圖3 注入Gd-DTPA 后病變可見(jiàn)呈線條狀環(huán)形輕度強(qiáng)化，病灶中心未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化影

2 討論

BCS由Marburg于1906年首先報(bào)道，他發(fā)現(xiàn)1例30歲男患者腦病理檢查白質(zhì)多處脫髓鞘病灶，病灶分布不連續(xù)，呈板層樣同心圓改變，當(dāng)時(shí)稱(chēng)多發(fā)性硬化，也稱(chēng)軸周性腦脊髓炎。1928年Balo首次以“同心圓軸周性腦炎”報(bào)道1例相同病例，著重強(qiáng)調(diào)了其病理特點(diǎn)是在腦白質(zhì)區(qū)正常腦組織與髓鞘脫失區(qū)呈年輪樣交替排列，同時(shí)可見(jiàn)急性炎癥性改變。1931、1933年Halleervorden與Spatz相繼報(bào)道了2例，并稱(chēng)為“同心圓性硬化”，后以Balo病命名。

2．1 病因 目前尚不清楚?？赡芘c病毒感染有關(guān)。Pohl等［2］發(fā)現(xiàn)其可能與人類(lèi)皰疹病毒6（HHV-6）感染后免疫反應(yīng)有關(guān)。也有研究認(rèn)為可能與乙肝病毒感染有關(guān)，而與頭部外傷無(wú)關(guān)。

2．2 病理 肉眼觀察：病變均位于大腦白質(zhì)，呈類(lèi)圓形、橢圓形或扇形，也有呈條索狀或波浪狀等不規(guī)則形，大小在0．2～5．0cm，典型者呈灰白相間的多層同心圓排列，頗似樹(shù)木的年輪或大理石的花紋［3-4］。鏡下觀察：髓鞘染色可見(jiàn)同心圓性病灶相對(duì)正常的髓鞘保留區(qū)和髓鞘脫失區(qū)交互排列。髓鞘保留區(qū)并非正常髓鞘區(qū)，只是病變程度較輕，可見(jiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成肥胖星形膠質(zhì)細(xì)胞和巨型星形膠質(zhì)細(xì)胞。髓鞘脫失區(qū)軸突保存相對(duì)完好，并可見(jiàn)大量吞噬細(xì)胞及肥胖的星形細(xì)胞，小膠質(zhì)細(xì)胞增多并形成格子細(xì)胞，小血管充血，血管周?chē)馨图?xì)胞、漿細(xì)胞和吞噬細(xì)胞為主的袖套樣浸潤(rùn)。

2．3 發(fā)病機(jī)制 自BCS首次報(bào)道以來(lái)，一直存在爭(zhēng)論。早期研究認(rèn)為，髓鞘相對(duì)保留區(qū)和髓鞘脫失區(qū)白質(zhì)的交替帶反映了急性多發(fā)性硬化病灶產(chǎn)生的脂質(zhì)顆粒阻塞微血管所致。Moore等［5］認(rèn)為髓鞘相對(duì)保留區(qū)可能是急性脫髓鞘后多發(fā)性硬化斑塊外緣的“髓鞘再生層”，而不是正常髓鞘保留，病灶中心是最舊區(qū)，距中心越遠(yuǎn)脫髓鞘時(shí)間越短。而Gharagozloo等［6］在超微結(jié)構(gòu)中觀察并未見(jiàn)到這些帶狀結(jié)構(gòu)中有髓鞘再形成的軸突。Yao等［7］認(rèn)為髓鞘相對(duì)保留區(qū)代表髓鞘正處于分解破壞過(guò)程中，是病變?cè)缙陔A段，而不是既往脫髓鞘病灶的髓鞘再生。Masaki等［8］發(fā)現(xiàn)，BCS病灶邊沿廣泛的Cxs／AQP4缺失，而無(wú)相應(yīng)抗體存在，少突膠質(zhì)細(xì)胞／磷脂蛋白表達(dá)正常，提示抗體介導(dǎo)的星形膠質(zhì)細(xì)胞病變通過(guò)阻斷星形膠質(zhì)細(xì)胞-少突膠質(zhì)細(xì)胞／磷脂蛋白之間的相互作用參與發(fā)病過(guò)程。

2．4 臨床表現(xiàn) BCS常以急性或亞急性發(fā)病，好發(fā)于青壯年，20～50歲，男女比例國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一致，國(guó)外男性稍多于女性，國(guó)內(nèi)女性多見(jiàn)［9］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前世界上所報(bào)告病例70%為亞洲人，以中國(guó)、菲律賓或日本最多，可能與種族有關(guān)。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可以出現(xiàn)各種各樣的腦部癥狀和體征，多以精神障礙起病，也可先出現(xiàn)頭痛、失語(yǔ)、偏癱、認(rèn)知或行為異常和癲癇發(fā)作，檢查可見(jiàn)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射活躍和病理反射陽(yáng)性等。

2．5 輔助檢查 血液學(xué)及腦脊液檢查無(wú)特異性臨床異常。腦電檢查可見(jiàn)中、高波幅慢波，以前頭部多見(jiàn)。影像學(xué)檢查有特異性改變，其主要影像學(xué) 特征為［3，9］：（1）頭顱CT 平掃多為皮質(zhì)或皮質(zhì)下大片狀低密度灶，CT 強(qiáng)化少見(jiàn)；（2）MRI在各種掃描序列上均可見(jiàn)典型的圓或類(lèi)圓形影像，早期可見(jiàn)“煎蛋樣”表現(xiàn)，隨著病程進(jìn)展可見(jiàn)年輪樣同心圓帶，一般在發(fā)病后0．5～3．0個(gè)月；（3）FLAIR 像比其他掃描序列能更清晰地反映出同心圓條帶的形成，但同心圓帶可具有象限性，如扇形，跑道樣，也可呈玫瑰花瓣、層狀波浪樣；（4）MRI增強(qiáng)可見(jiàn)半環(huán)形或“C”形強(qiáng)化，有的亦有雙層條帶強(qiáng)化，這是其特點(diǎn)之一，強(qiáng)化主要表現(xiàn)在T1WI或T2WI為等密度處，即病變的邊緣；（5）DWI信號(hào)隨時(shí)間由強(qiáng)變?nèi)?；?）同心圓（層）帶可存在一定時(shí)期。

2．6 診斷 BCS的診斷國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前多使用1994年Sekijima等［10］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。青壯年，女性多見(jiàn)；急性或亞急性起??；最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是頭痛、失語(yǔ)、偏癱、認(rèn)知或行為異常和癲癇發(fā)作：頭顱MRI顯示同心圓結(jié)構(gòu)；病理活組織檢查：對(duì)影像學(xué)檢查不典型者，而且需要特殊髓鞘染色。

2．7 治療 由于BCS罕見(jiàn)，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)推薦的最佳治療方案。在BCS急性及亞急性期，大多病例對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素反應(yīng)良好［11-12］。目前常用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，其主要作用是通過(guò)抑制T 細(xì)胞和B細(xì)胞的產(chǎn)生，糾正自身免疫調(diào)節(jié)異常，減少抗體產(chǎn)生，迅速減輕急性脫髓鞘病變組織炎癥和水腫，促進(jìn)血腦屏障修復(fù)，改善脫髓鞘區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，不同程度緩解臨床癥狀。多采用1g／d沖擊治療3～5d，逐漸減量后停藥。重癥患者可再?zèng)_擊1個(gè)療程以加強(qiáng)療效。激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用血漿置換可使部分病情緩解或臨時(shí)得到改善［13］。但只有在病理上有抗體和補(bǔ)體沉積的2型患者才可能對(duì)血漿交換反應(yīng)［14］。亦有報(bào)道使用免疫球蛋白成功治療BCS［15］。

2．8 預(yù)后 BCS常被認(rèn)為是多發(fā)性硬化的一種變異型，是一種快速致死性疾病。部分BCS經(jīng)過(guò)正規(guī)激素沖擊治療后，復(fù)發(fā)率很低，預(yù)后良好，呈良性臨床過(guò)程。

［1］陳清棠 ．臨床神經(jīng)病學(xué)［M］．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000：497．

［2］Pohl D，Rostasy K，Krone B，et a1．Balo，s concentric sclerosis associated with human herpesvirus 6infection［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76（12）：1 723-1 725．

［3］陳楠，李坤成，劉佳賓，等．Balo同心圓硬化的磁共振表現(xiàn)特征及其病理基礎(chǔ)［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（4）：514-516．

［4］張美妮，牛小媛．Balo同心圓硬化一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．中國(guó)藥物與臨床影像技術(shù)，2013，13（3）：394-397．

［5］Moore GRW，Neumann PE，suzuki K，et a1．Balo’s concentric sclerosis：new obervations on lesion development［J］．Ann Neurol，1985，17（6）：604-611．

［6］Gharagozloo AM，Poe LB，collins GH．Antemortem diagnosis 0f Balo’s concentric sclerosis：correlative MR imaging and pathologic features［J］．Radiology，1994，191（3）：817-819．

［7］Yao DL，webster H，Hudson LD，et a1．Concentric sclerosis（Balo）：morphometric and in situ hybridization study of lesions in six patients［J］．Ann Neurol，1994，35（1）：18-30．

［8］Masaki K，Suzuki SO，Matsushita T，et a1．Extensive loss of connexins in Baló＇s disease：evidence for an auto-antibody-independent astrocytopathy via impaired astrocyte-oligodendrocyte／myelin interaction［J］．Acta Neuropathol，2012，123（6）：887-900．

［9］李長(zhǎng)青，戚曉昆，劉建國(guó)，等．同心圓硬化12例臨床分析［J］．中華神經(jīng)科雜志，2011，44（2）：113-116．

［10］Sekijima Y，Tokuda T，Hashimoto T，et a1．Serial magnetic resonance imaging（MRI）study of a patient with Balo’sconcentric sclerosis treated with i mmunoadsorption plasmapheresis［J］．Mult Scler，1997，2（6）：291-294．

［11］Kreft KL，Mellema SJ，Hintzen RQ．Spinal cord involvement in Balo＇s concentric sclerosis［J］．J Neurol Sci，2009，279（1-2）：114-117．

［12］Lanciano NJ，Lyu DS，Hoegerl C．High-dose steroid treatment in a patient with Balòdisease diagnosed by means of magnetic resonance imaging［J］．J Am Osteopath Assoc，2011，111（3）：170-172．

［13］Weinshenker BG，O＇Brien PC，Petterson TM，et al．A randomized trial of plasma exchange in acute central nervous system infla mmatory demyelinating disease［J］．Ann Neurol，1999，46（6）：878-886．

［14］Zettl UK，Hartung HP，Pahnke A，et al．Lesion pathology predicts response to plasma exchange in secondary progressive MS［J］．Neurology，2006，67（8）：1 515-1 516．

［15］Kraus D，Konen O，Straussberg R．Schilder＇s disease：non-invasive diagnosis and successful treatment with human i mmunoglobulins［J］．Eur J Paediatr Neurol，2012，16（2）：206-208．