程軍平

臨床藥師在ICU藥學服務實踐與體會

程軍平

在重癥監(jiān)護病房(ICU)開展藥學服務工作中, 作者將抗菌藥的合理使用、藥物相互作用、藥物不良反應作為主要藥學服務內(nèi)容, 取得了一些經(jīng)驗和成效, 對藥師服務臨床有了較深的體會。

藥學服務；重癥監(jiān)護病房；臨床藥師

醫(yī)院藥學界必須建立自己的學科-臨床藥學學科［1］。臨床藥師是醫(yī)院藥學發(fā)展、藥學服務模式轉(zhuǎn)型過程中的必然產(chǎn)物［2］。作者從事醫(yī)院臨床藥學, 參與重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)查房, 在工作中發(fā)現(xiàn), 大多臨床醫(yī)生用藥首先考慮的是藥物的治療作用, 對藥物相互作用等方面較少關注,而藥師的參與可彌補這一不足, 協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性和有效性。

1 抗生素的合理使用

抗菌藥物是ICU常用的一大類藥物?？咕幬锏钠贩N選擇要考慮細菌對抗菌藥物的敏感程度, 患者感染部位的血藥濃度是否合適, 同時像萬古霉素、頭孢他啶、亞胺培南等則需要考慮患者的肝腎功能, 要根據(jù)肌酐清除率進行劑量調(diào)整,在使用時要提醒醫(yī)師檢測腎功能, 并根據(jù)結(jié)果隨時調(diào)整。如：患者藥敏結(jié)果顯示：萬古霉素、利奈唑胺敏感, 而患者肌酐值上升, 建議醫(yī)師改用利奈唑胺注射液抗感染, 效果較好。

2 避免藥物相互作用

重癥監(jiān)護室患者使用的藥物比較多, 因此藥物相互作用發(fā)生率較高, 調(diào)查顯示重癥監(jiān)護室約40%患者至少存在1種潛在的藥物相互作用［3］。例如, 患者, 男, 36歲, 主因“發(fā)作性抽搐、神志不清20余天, 發(fā)熱咳嗽5 d”, 門診以“癥狀性癲癇(大發(fā)作)、腦炎待查、肺部感染”收入院, 患者癲癇不能控制, 作者審核醫(yī)囑后發(fā)現(xiàn)患者丙戊酸鈉(VPA)和苯巴比妥(PB)同用, 建議醫(yī)生停用PB, 地西泮僅在癲癇持續(xù)狀態(tài)時泵入。第30天, 測當日晨VPA濃度為17 μg/ml；第40天,癲癇控制較好, 嗜睡癥狀減輕。

3 識別藥物不良反應

ICU的患者病情復雜且變化較快, 新出現(xiàn)的臨床癥狀可能為病情變化所引起, 也可能由藥物引起, 臨床藥師要協(xié)助醫(yī)師進行識別并做出相應的臨床決策。例如, 針對患者長期臥床, 使用低分子肝素抗凝防治下肢靜脈血栓, 使用后患者血小板下降, 到底是患者本身的病情造成的還是使用哪種藥物之后造成的, 分析原因時, 建議醫(yī)師暫停使用低分子肝素,同時加強抗感染治療, 監(jiān)測結(jié)果顯示血小板逐漸恢復, 由此得出結(jié)論, 血小板下降是低分子肝素不良反應的結(jié)果。

4 在ICU提供藥學服務實踐的體會

在ICU藥學服務中, 還需干預不合理處方, 藥學監(jiān)護、營養(yǎng)支持監(jiān)護等, 工作量大, 充滿挑戰(zhàn)。

4.1參與查房的必要性 ICU在用藥上, 一般以靜脈給藥為主, 結(jié)合多途徑給藥；用藥常需要個體化；使用藥物品種多,發(fā)生藥物相互作用的幾率大；病情嚴重, 發(fā)生藥物不良反應的幾率高；不良反應監(jiān)測難。ICU的這些用藥特點, 就需要臨床藥師協(xié)助醫(yī)生和護士解決用藥問題, 觀察用藥后的各種臨床反應, 研究減少和預防不良反應發(fā)生的有效辦法, 同時,藥師臨床實踐工作, 是積累?？朴盟幹R和補充專科醫(yī)學知識的一個重要過程, 對培養(yǎng)臨床藥師, 服務醫(yī)護和患者都有重要意義。

4.2要加強自身的學習 ICU收治的患者都具有病情危重,免疫功能低下, 侵入性檢查、治療較多等特點, 同時科室擁有眾多先進的監(jiān)護儀器、急救設備及生命支持裝置。藥師參加臨床工作后, 常常會遇到知識“不夠”的尷尬。面對自身不足, 藥師需要加強自身建設, 不斷的加強醫(yī)學知識學習,儀器設備的基本功能及作用, 尤其的定科之后, 在專科用藥上要不斷積累經(jīng)驗, 提高服務水平。

4.3面臨的困難和問題 臨床藥師對用藥提出的建議經(jīng)常會被醫(yī)師所采納和重視, 但是當遇到一些具有爭議性的問題時, 醫(yī)生更傾向于自己的觀點, 在目前的情況下, 藥師的意見并不被醫(yī)院或法律承認, 臨床藥師無法最終左右醫(yī)生的用藥, 在臨床上常會遇到比較尷尬的局面。隨著藥學服務的深入開展, 臨床藥師在醫(yī)療服務中的作用越來越重要。但如何有效深入開展臨床藥學服務臨床工作, 既有制度方面的因素,又有藥師自身的因素, 是一個需要不斷探索的問題。

［1］ 吳永佩, 顏青.藥學部門和藥師是醫(yī)院醫(yī)療工作四大核心技術(shù)支撐系統(tǒng)之一.中國醫(yī)院, 2014, 18(1):59-61.

［2］ 應菌, 黃萍, 薛飛, 等.臨床合理用藥專家質(zhì)詢制度的實踐與藥師的體會.中國現(xiàn)代應用藥學 , 2011, 28(3):271-273.

［3］ Smithburger PL, Seybert L, Kane-Gill, et al.Drug-drug interactions in the medical intensive care unit.anassessme nt of frequency, severity and the medications involved.Int J Pharm Prac, 2012, 20(6):402-408.

2014-6-16］

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