劉海峰 王 巖
(吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,132012)
寰樞關(guān)節(jié)紊亂指由于外傷、勞損、炎癥、退行性病變、先天發(fā)育畸形等因素造成寰樞關(guān)節(jié)正常解剖改變,如關(guān)節(jié)松動(dòng)與移位,并產(chǎn)生以眩暈、頭痛、耳鳴、惡心嘔吐為主癥的特發(fā)性病癥。發(fā)病率呈逐年上升趨勢。
筆者2011年10月~2013年10月采用正脊手法配合針刀療法治療環(huán)寰關(guān)節(jié)紊亂,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
病例來源于我院骨傷科門診及住院患者。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)者120例,按就診先后順序查隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。每組60例,共120例。治療組采用正脊手法配合針刀治療;對(duì)照組采用常規(guī)針刺及推拿手法治療。
1.治療組:采用正脊手法配合針刀治療。
(1)針刀治療:患者取俯臥低頭位,充分暴露后項(xiàng)部。確定枕外粗隆為中點(diǎn),在上頂線上向兩側(cè)旁開2.5cm為兩個(gè)點(diǎn),再向外旁開2.5cm為兩個(gè)點(diǎn)。這5點(diǎn)為項(xiàng)韌帶頭后大直肌、頭后小直肌及頭上斜肌的止點(diǎn)。再分別取頭后大直肌、頭后小直肌及頭下斜肌的起點(diǎn)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,選用朱氏4號(hào)小針刀在所選病變部位施術(shù),將粘連、攣縮的軟組織進(jìn)行剝離松解,直致針下有松動(dòng)感、出針。針刀進(jìn)針時(shí),針體向頭側(cè)傾斜45°,與環(huán)椎棘突呈60°,以免刺到延髓、脊髓。
(2)正脊手法:患者取仰臥位,雙臂交叉放在胸前,并握住對(duì)側(cè)肩部。術(shù)者站在患者一側(cè),用靠近患者一側(cè)的手作為托墊手,拇指伸直,其余四指屈曲呈握拳狀,置于患者棘突的下方,使患者棘突落在大魚際肌與屈曲的四指之間,術(shù)者另一只手及胸部將患者雙肘抱壓于前,囑患者深吸氣,屏住呼吸,用適當(dāng)力度向下沖壓,可聽到“咔嚓”的響聲。同時(shí),第一助手站在患者頭側(cè),用雙手托住患者枕部,用適當(dāng)力量牽引頭部,用力方向與患者身體水平。整復(fù)頸椎椎體時(shí),沖壓力的方向應(yīng)該斜向頸椎。手法術(shù)畢,術(shù)者一手托其下頜,另一手托枕部,大拇指定壓在患側(cè)寰樞椎處,其頭作上仰(仰頭可使頸2~7椎后關(guān)節(jié)緊閉成“定點(diǎn)”),側(cè)轉(zhuǎn)緩慢搖動(dòng)2~3次,囑患者放松頸部后,將頭轉(zhuǎn)至較大角度時(shí)稍加有限度的“閃動(dòng)力”,多可聽到關(guān)節(jié)復(fù)位“咔嚓”聲。術(shù)畢用頸托進(jìn)行固定。
治療組正脊手法及小針刀治療每周1次,治療3周后評(píng)定療效。
2.對(duì)照組:采用無菌針灸針模擬針刀操作方法及頸部斜扳法。
(1)模擬針刀操作方法:操作方法同治療組,只是選用50mm×0.35mm無菌針灸針代替針刀。
(2)頸部斜扳法:患者取仰臥位,術(shù)者一手托其下頜,另一手托枕部,大拇指定壓在患側(cè)寰樞椎處,其頭作上仰,(仰頭可使頸2~7椎后關(guān)節(jié)緊閉成“定點(diǎn)”),側(cè)轉(zhuǎn)緩慢搖動(dòng)2~3次,囑患者放松頸部后,將頭轉(zhuǎn)至較大幅度時(shí)稍加有限度的“閃動(dòng)力”,多可聽到關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)“咔嚓”聲。
對(duì)照組每周治療1次,治療3周后評(píng)定療效。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1994年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定癥狀體征量化分值。①頸部疼痛:0分:無疼痛;2分:輕度疼痛;4分:中度疼痛;6分:重度疼痛。②頭痛:0分:無疼痛;2分:輕度疼痛;4分:中度疼痛;6分:重度疼痛。③眩暈:0分:無眩暈;2分:輕度眩暈;4分:中度眩暈;6分:重度眩暈。④頸部壓痛:0分:無壓痛;2分:棘突偏歪,有壓痛。⑤頸部活動(dòng):0分:正常;2分:偶有頸部僵硬,僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者;4分:頸部僵硬,屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者。⑥頸椎橫突壓痛:0分:正常;2分:可觸及頸1、2關(guān)節(jié)突和橫突凹凸不平,有壓痛。⑦感覺障礙:0分:無肢體感覺異常者;2分:有肢體感覺異常者。⑧上肢肌力:0分:肌力5級(jí);2分:肌力3~4級(jí);4分:肌力0~2級(jí)。⑨肌腱反射:0分:正常;2分:腱反射減弱;4分:腱反射消失。
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。
臨床控制:治療后癥狀體征消失,頸椎活動(dòng)正常,療效指數(shù)>90%。顯效:治療后癥狀體征基本消失,頸椎活動(dòng)基本正常,能參加正?;顒?dòng)和工作,70%<療效指數(shù)≤90%。有效:治療后癥狀體征有所改善,頸椎活動(dòng)基本正常,參加正?;顒?dòng)和工作能力改善,30%<療效指數(shù)≤70%。無效:治療后癥狀體征與治療前無明顯改善,療效指數(shù)≤30%。
治療組60例中臨床控制18例,顯效25例,有效13例,無效4例,總有效率為93.3%。對(duì)照組60例中臨床控制10例,顯效21例,有效18例,無效11例,總有效率為81.6%。兩組比較,總有效率差異有顯著性意義,說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。
寰樞椎的結(jié)構(gòu)非常獨(dú)特,寰樞關(guān)節(jié)為一復(fù)合關(guān)節(jié),是脊柱中活動(dòng)度最大,也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié),具有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定趨勢。寰樞關(guān)節(jié)走向是內(nèi)高外低,無椎間盤,為磨動(dòng)關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)囊松弛,工作和生活中活動(dòng)頻繁,寰樞椎獨(dú)特的結(jié)構(gòu)是寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生紊亂的基礎(chǔ)。
現(xiàn)代生物力學(xué)理論[1]認(rèn)為,骨骼和韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡作用為靜力平衡,肌肉維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡作用為動(dòng)力平衡。枕-寰-樞復(fù)合體(C0-C1-C2)作為一個(gè)解剖范疇已廣泛應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)和臨床。有學(xué)者認(rèn)為[2,3],由于寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的差異,使寰枕關(guān)節(jié)與寰樞關(guān)節(jié)之間有力學(xué)差異。
筆者認(rèn)為,椎動(dòng)脈供血不足常因寰樞椎之間的運(yùn)動(dòng)過度或頸伸肌群痙攣使寰樞椎發(fā)生平衡失調(diào),導(dǎo)致骨錯(cuò)縫,相繼出現(xiàn)一系列臨床癥狀,如頸痛、頭痛、頭暈、頭皮發(fā)麻、困倦、視物模糊,面部萎黃、耳鳴、失眠及植物神經(jīng)功能紊亂,重者惡心、嘔吐,心慌氣短、四肢麻木無力等。
寰枕關(guān)節(jié)以屈伸運(yùn)動(dòng)為主,寰樞關(guān)節(jié)主要是旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),并有非常大的中性區(qū),占其運(yùn)動(dòng)范圍的75.99%。盧一生等[4]研究發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)在進(jìn)行屈伸和側(cè)屈運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有耦合的軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),說明正常的寰樞關(guān)節(jié)具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定功能,同時(shí)也存在潛在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的趨勢。正脊手法可使頸部軟組織炎癥消退,肌肉痙攣緩解,恢復(fù)了頸椎的力學(xué)平衡,消除了對(duì)頸部神經(jīng)和血管的壓迫,使寰樞椎旁筋結(jié)、筋索樣改變逐漸消失,頭痛、耳鳴及眩暈等癥狀隨之緩解直至消失。
針刀醫(yī)學(xué)[5]認(rèn)為,造成寰樞關(guān)節(jié)紊亂的原因是頸部的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)及力平衡失調(diào)。在長時(shí)間低頭伏案工作、不良姿勢、勞累、感受風(fēng)寒等外界致病因素的影響下,引起頸肩部軟組織(如肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等)勞損,繼而出現(xiàn)無菌性炎癥,在代償性復(fù)修過程中,形成粘連、疤痕、攣縮、堵塞等新的病理變化,造成頸椎的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。長期、慢性的軟組織損傷進(jìn)一步影響頸椎的靜力平衡,造成頸椎的寰樞關(guān)節(jié)紊亂,使頸段脊柱處于失穩(wěn)狀態(tài),而又形成力平衡失調(diào),久而久之引起患椎骨質(zhì)增生。
針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為,動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)和力平衡失調(diào)才是頸椎病發(fā)生的根本原因,所以治療頸椎病也應(yīng)該從重新建立頸椎生物力學(xué)平衡的角度出發(fā)來進(jìn)行治療,通過針刀松解術(shù)對(duì)椎周軟組織進(jìn)行治療,重新恢復(fù)頸椎動(dòng)態(tài)平衡;通過針刀醫(yī)學(xué)手法對(duì)紊亂的寰樞關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位,來恢復(fù)力平衡狀態(tài),達(dá)到治愈的目的。
針刀治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂在臨床中取得了很好的效果,但要特別注意的是,寰樞關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,神經(jīng)、血管豐富,應(yīng)對(duì)局部解剖非常了解并嚴(yán)格按照《針刀醫(yī)學(xué)原理》中敘述的方法進(jìn)行操作,以免出現(xiàn)不良反應(yīng)和副作用。此外,頸圍的固定及后期功能鍛煉也將對(duì)頸部針刀松解復(fù)位后的正常修復(fù)及鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。
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[4]盧一生,賈連順,丁祖泉,等.寰樞關(guān)節(jié)的三維運(yùn)動(dòng)規(guī)律及其測量[J].中華創(chuàng)傷雜志,1995,11(1):1.
[5]朱漢章 .針刀醫(yī)學(xué)原理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,693-708.