欒廣帥

（吉林省長(zhǎng)嶺縣人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)嶺 131500）

腰-硬聯(lián)合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術(shù)的臨床觀(guān)察

欒廣帥

（吉林省長(zhǎng)嶺縣人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)嶺 131500）

目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術(shù)的臨床觀(guān)察。方法 擇期下腹部腹腔鏡手術(shù)180例，隨機(jī)分成腰硬聯(lián)合麻醉組（CSEA）和氣管內(nèi)插管全身麻醉組（全麻組）各90例，對(duì)腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響進(jìn)行了對(duì)比研究。結(jié)果 兩組患者BP、MAP、HR麻醉前后變化差異無(wú)顯著性（P＞0.05），兩組患者氣腹后20～30 min pH值、PaCO2與氣腹前比較，差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術(shù)具有鎮(zhèn)痛完善、肌松效果好、呼吸和循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。

腰硬聯(lián)合麻醉；腹腔鏡手術(shù)

許多下腹部及盆腔手術(shù)，往往牽涉麻醉的范圍廣（如直腸癌根治術(shù)、子宮全切術(shù)等），以往多采用雙管法硬膜外阻滯，該法存在操作繁瑣、損傷大、麻醉用藥量大等缺點(diǎn)；用全身麻醉費(fèi)用又偏大；急診剖宮產(chǎn)手術(shù)要求起效快，以便能迅速解除胎兒宮內(nèi)窘迫，又便于術(shù)后止痛。2002年后筆者采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）有既保留了腰麻起效快，鎮(zhèn)痛與肌松完善，又便于調(diào)節(jié)麻醉平面和硬膜外麻醉導(dǎo)管給藥延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，擴(kuò)展阻滯平面和用于術(shù)后止痛的特點(diǎn)，取得優(yōu)良的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期行下腹部腹腔鏡手術(shù)患者180例，男97例，女83例，年齡16～68歲，體質(zhì)量42～73 kg，無(wú)心肺疾患，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。手術(shù)種類(lèi):闌尾切除術(shù)50例，疝修補(bǔ)術(shù)60例，卵巢囊腫20例，子宮肌瘤30例，宮外孕手術(shù)20例。隨機(jī)分成腰硬聯(lián)合麻醉組（CSEA組）和氣管內(nèi)插管全身麻醉組（全麻組）各90例。

1.2 麻醉與CO2氣腹方法：兩組患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米鈉100 mg、阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈輸液。CSEA組：于T12～L1間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置管3～4 cm，不注藥。然后于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，將27#筆式腰穿針緩慢通過(guò)硬膜外針內(nèi)腔穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液回流通暢后，注入重比重局麻藥2.5 mL（局麻藥配方為1%鹽酸羅哌卡因1.5 mL加10%葡萄糖1 mL），退出腰穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，退針固定導(dǎo)管立即平臥。調(diào)整體位，針刺法測(cè)試麻醉平面，控制腰麻平面在T6以下，手術(shù)開(kāi)始前靜注哌替啶50 mg，氟哌利多2.5 mg。術(shù)中視手術(shù)情況，分別由上管或下管追加2%利多卡因或3%氯普魯卡因，術(shù)中常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min。全麻組：麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、司可林1.5～2.0 mg/kg，氣管插管后。用麻醉機(jī)控制呼吸（VT 8～12 mL/kg、f 12～14次/分、I∶E＝1∶2）。術(shù)中用微泵持續(xù)注入異丙酚6～8 mg/（kg·h），間斷靜注芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉深淺。患者取頭低臀高約15°的Trendelenburg體位，用定壓氣腹機(jī)（GIMMI牌）以1 L/min的速度制造CO2氣腹，腹內(nèi)壓設(shè)定在1.62 kPa，容量共2.5～3.8 L，氣腹時(shí)間30～90 min。

1.3 監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)處理：進(jìn)入手術(shù)室后用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)邁瑞）連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2及氣腹前、氣腹后20～30 min采橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。記錄?shù)據(jù)并用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

兩組患者麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛完善，肌松效果良好。兩組患者BP、MAP、HR麻醉前后變化差異無(wú)顯著性（P＞0.05），氣腹后5～10 min較氣腹前升高，氣腹10 min后接近氣腹前水平，并趨于平穩(wěn)至術(shù)畢。氣腹后5、10、20、30 min以上各項(xiàng)指標(biāo)與氣腹前比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。術(shù)中未出現(xiàn)心律失常。兩組患者氣腹后20～30 min pH值、PaCO2與氣腹前比較，差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。

3 討 論

經(jīng)腹盆腔手術(shù)要求麻醉應(yīng)充分鎮(zhèn)痛與肌松，常需較廣泛阻滯，麻醉上界達(dá)T6，下界需達(dá)S4，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。如采用硬膜外阻滯麻醉，需選用雙管法連續(xù)硬膜外阻滯，此法不僅操作復(fù)雜，誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，不能迅速鎮(zhèn)痛，局麻藥用量也多，且易發(fā)生阻滯不全，常需輔助大量的鎮(zhèn)痛藥方能完成手術(shù)操作[1]；CSEA保留了腰麻起效快，鎮(zhèn)痛與肌松完善；麻醉平面易于控制而不影響呼吸功能；局麻藥用量小對(duì)循環(huán)干擾少而使血壓、心率幾乎無(wú)波動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥少。本文需硬膜外追加用量的患者，一次追加量?jī)H4～6 mL，其用量小及起效迅速，更適用于處理急癥或剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉[2]。

腰硬聯(lián)合麻醉還存在以下不足：①遇硬膜外導(dǎo)管置管困難者費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，有時(shí)可達(dá)3～5 min或更長(zhǎng)，由此可喪失調(diào)節(jié)腰麻平面的寶貴時(shí)間，導(dǎo)致阻滯平面過(guò)低或過(guò)廣的后果。本組有2例置管困難側(cè)臥時(shí)間延長(zhǎng)，引起阻滯平面達(dá)T4，出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降，經(jīng)吸氧，加快輸液，靜注麻黃堿15 mg，生命體征平穩(wěn)，因此麻醉操作實(shí)施前輸入300～500 mL平衡鹽溶液是必要的，同時(shí)強(qiáng)調(diào)置管過(guò)程中全面監(jiān)控生命體征[3]；②腰麻針固定不妥可致失敗，原因可能是腰穿針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后沒(méi)有軟組織的支撐，在推注局麻藥時(shí)穿刺針固定不穩(wěn)，注入局麻藥不能全部到位，因此，注藥前及注藥中注意認(rèn)真回抽脊液，以避免腰麻失敗。

[1] 邢慶永.腰-硬聯(lián)合麻醉在下腹部腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(17):108-109.

[2] 邢慶永,趙明湖.腰硬聯(lián)合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術(shù)(附78例報(bào)告)[J].淮海醫(yī)藥,2005,23(5):382.

[3] 祝家庚,周運(yùn)蘭.腰硬聯(lián)合麻醉在下腹部腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(4):342-343.

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