常永瓊 江莉霞

（云南省第一人民醫(yī)院普外二科，云南 昆明 650032）

3例外院行急性闌尾炎手術(shù)后發(fā)生腸瘺的原因分析及護(hù)理

常永瓊 江莉霞

（云南省第一人民醫(yī)院普外二科，云南 昆明 650032）

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎；腸瘺；護(hù)理

急性闌尾炎是外科最多見的急腹癥，腸瘺是外科胃腸道手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是闌尾術(shù)后并發(fā)癥之一，因?yàn)橛写罅康南杭凹S便從瘺口流出，不僅患者全身病理出現(xiàn)變化，而且瘺口流出的大量腸液，膽汁、胰液等對皮膚具有刺激、腐蝕作用，給患者造成較大的痛苦。因此，分析急性闌尾炎手術(shù)后發(fā)生腸瘺的臨床原因，并在此基礎(chǔ)上給予積極的臨床護(hù)理干預(yù)，對于減輕患者痛苦。促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。我科2012年1月至12月共收治3例因腹痛在外院就診，行闌尾切除術(shù)后發(fā)生腸瘺的患者。本組3例經(jīng)積極治療、精心護(hù)理取得了滿意的效果，均治愈出院。

1 臨床資料

2012年1月至12月，我科共收治3例外院行闌尾切除術(shù)發(fā)生腸瘺的患者。3例患者中，2例患者為男性，1例患者為女性?；颊?，男性，59歲，因急性闌尾炎發(fā)作入院行急性闌尾炎手術(shù)治療后第7天，手術(shù)切口出現(xiàn)了紅腫，且切口有膿液、糞便流出伴隨氣體逸出，繼而患者的切口部位進(jìn)一步出現(xiàn)腫脹、糜爛、潮紅、疼痛等癥狀，并且患者的肛門停止排便排氣。該患者在外院進(jìn)行了5 d時間的治療，由于癥狀沒有出現(xiàn)好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行治療。入我院時經(jīng)臨床診斷，患者為闌尾炎術(shù)后并發(fā)腸瘺感染、腸根阻，伴隨水電解質(zhì)嚴(yán)重失調(diào)，負(fù)氮平衡。臨床給予了積極抗感染治療，配合胃腸減壓輔助治療，并且積極的糾正了患者的水電解質(zhì)失衡，并配合瘺口引流，營養(yǎng)支持、心理護(hù)理等護(hù)理干預(yù)，經(jīng)24 d時間的治療，瘺口閉合痊愈出院?；颊?，男性，61歲，闌尾術(shù)后7 d手術(shù)切口發(fā)生紅腫，并且切口有糞液流出，給對癥治療多天癥狀加重，即轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行治療。入我院時經(jīng)臨床診斷，患者為闌尾炎術(shù)后并發(fā)腸瘺感染。臨床給予了積極抗感染治療，配合瘺口護(hù)理，營養(yǎng)支持、心理護(hù)理等護(hù)理干預(yù)，經(jīng)2個月時間的治療，患者的瘺口竇道形成，給予了生物組織膠堵瘺進(jìn)行治療，治療6 d后，康復(fù)出院。患者3，女性，36歲，闌尾術(shù)后11 d切口有糞液流出，給對癥治療多天癥狀加重，家屬要求轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行治療。入我院時經(jīng)臨床診斷，患者為闌尾炎術(shù)后并發(fā)腸瘺感染，伴隨水電解質(zhì)嚴(yán)重失調(diào)。臨床給予了積極的抗感染治療，并及時的給予水電解質(zhì)調(diào)理，同時配合瘺口護(hù)理、營養(yǎng)支持以及心理干預(yù)等臨床護(hù)理，治療32 d后痊愈出院。

2 原因分析

3例患者均為單純性闌尾切除術(shù)，發(fā)生腸瘺與術(shù)者的手術(shù)技能及責(zé)任心有一定關(guān)系。男性患2例，因年邁，體質(zhì)瘦弱；女患36歲，因有服用激素的病史。

2.1 護(hù)理問題

①皮膚完整性受損。瘺口周圍的皮膚紅腫破潰：因患者術(shù)后腸瘺時間長，腸液刺激、腐蝕皮膚，如不及時處理和控制，會給手術(shù)和術(shù)后的恢復(fù)帶來嚴(yán)重的障礙。②體液不足。營養(yǎng)失調(diào)：因腸液或電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)通過瘺口丟失嚴(yán)重，吸收面積減少，長期的治療影響營養(yǎng)狀態(tài)。③靜脈營養(yǎng)治療的危險(xiǎn)因素。腸瘺的患者不適合腸內(nèi)營養(yǎng)治療（EN），則長期靜脈營養(yǎng)即腸外營養(yǎng)（PN）成為維持患者營養(yǎng)狀態(tài)提高手術(shù)耐受性的重要手段。我科采用中心靜脈插管（CVP）對腸瘺患者進(jìn)行PN治療，療效顯著。靜脈高營養(yǎng)治療的成功與否與護(hù)理措施關(guān)系十分密切。④緊張、煩躁的情緒。患者因長時間腸瘺，生活質(zhì)量下降，加上醫(yī)療費(fèi)用較大，患者及家屬心情煩躁，求治心情迫切，同時對術(shù)后療效有不確定等，都對術(shù)前和術(shù)后的康復(fù)不利。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 瘺口周圍皮膚破損的護(hù)理

對于患者樓口周圍破損皮膚的護(hù)理首先是要控制其進(jìn)一步發(fā)生破損，可以采取在瘺口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏或涂抹皮膚保護(hù)膜、造口粉的方式來使其周圍的皮膚破損不再發(fā)生進(jìn)一步的擴(kuò)大；同時要定時為患者更換敷料，保持傷口邊緣干燥。其次是要保持瘺口周圍皮膚的清潔，對患者瘺口周圍的皮膚每日采取碘伏進(jìn)行消毒，并且及時的清除溢出的腸液以及內(nèi)容物，避免患者發(fā)生腸液腐蝕性皮炎。

2.2.2 瘺口護(hù)理

瘺口護(hù)理是該病治療護(hù)理的關(guān)鍵所在，對于瘺口的護(hù)理主要包括敞露瘺口的護(hù)理，對于患者的敞露瘺口要每日進(jìn)行清洗，清洗時采取0.9%的氯化鈉注射液作為清洗液，清洗的目的在于將患者瘺口的干結(jié)糞便以及粗纖維的食物殘?jiān)M(jìn)行清除，保持患者瘺口的干凈清潔，更重要的是以此來幫助患者內(nèi)容物的引流通暢。其次是造口袋在瘺口護(hù)理中的應(yīng)用，在應(yīng)用造口袋之前，首先要對患者的瘺口大小進(jìn)行測量，然后選擇柔軟合適的現(xiàn)代造口袋，根據(jù)測量所得的瘺口的大小，在所選造口袋的粘貼膠上剪出大小合適的開口。在造口袋上進(jìn)行開口剪出時，要注意剪出的開口形狀盡量與患者的手術(shù)切口形狀保持一致，即剪出的開口為唇形或者是橢圓形，這樣能夠很好地保護(hù)患者瘺口周圍的皮膚，并且有助于患者更好地進(jìn)行體位引流。在進(jìn)行造口袋的粘貼時，需做到舒適、緊密，并且每日清潔沖洗造口袋2～5次，可以采取多個造口袋交替使用的方式進(jìn)行。也可以通過在造口袋底盤的周圍使用防漏膏或者是換藥敷貼固定的方式，來延長造口袋的使用時間。

2.2.3 營養(yǎng)支持

患者由于發(fā)生了腸瘺導(dǎo)致大量的腸液丟失，加之患者腸梗阻的原因，患者又不能正常的進(jìn)行飲食，因此，患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)流失嚴(yán)重，導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)不良。因此，早期靜脈補(bǔ)液，完全胃腸外中心靜脈置管營養(yǎng)支持，對于補(bǔ)充體內(nèi)營養(yǎng)，幫助腸道休息，糞便引流具有重要的作用。對于沒有腸道梗阻癥狀的患者，在治療的早期以及治療后期，積極鼓勵患者采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食高熱量、高蛋白以及高維生素含量的、沒有渣質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)軟食，并且鼓勵患者少食多餐，進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇蚕禄顒樱欣谶M(jìn)食的營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收，從而補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，維持患者體內(nèi)的代謝活動，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.2.4 除患者緊張情勢及煩躁心理

患者的緊張情緒及煩躁心理與所患疾病密切相關(guān)，因腸瘺致生活質(zhì)量下降，滲出液刺激使其身心疲憊，患者迫切需要手術(shù)盡快減除痛苦?；颊咴诙虝r間內(nèi)突然從健康人轉(zhuǎn)變?yōu)榛疾≌?，一時之間很難接受這樣的角色轉(zhuǎn)變，就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理沖突和心理危機(jī)?；颊咭粫r之間無法適應(yīng)從正常的健康人變成了被照顧的患者。針對這類患者，護(hù)理人員要主動熱情的為其提供幫助，積極的與其進(jìn)行溝通，告知患者這只是暫時的，多給患者講一些目前治療該疾病的有效治療方式，并且為患者介紹我院目前的醫(yī)療設(shè)施和治療條件等，告知患者只要積極的配合治療，就能夠取得良好的治療效果，還是會恢復(fù)到生病以前的狀態(tài)，讓患者對治療疾病樹立信心，使其積極的配合臨床治療。另一方面要與患者的家屬進(jìn)行積極的溝通，在這個時候患者最需要的就是家人的關(guān)懷與支持。通過護(hù)理人員與家屬的幫助和支持，使患者盡快的走出角色轉(zhuǎn)換的陰影，適應(yīng)醫(yī)院的相關(guān)治療，積極的配合，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

患者臥床養(yǎng)病期間督促、幫助患者咳嗽、拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽排痰，保持患者呼吸道暢通，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。保持患者床單元的清潔干凈，對患者受壓迫的骨突部位進(jìn)行按摩，鼓勵患者進(jìn)行主動或被動肢體活動，避免患者發(fā)生壓瘡和下肢深靜脈血栓。指導(dǎo)患者進(jìn)行刷牙、漱口，保持口腔清潔，必要時給予患者我院制備的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔清潔，避免患者發(fā)生口腔感染。

3 討 論

闌尾炎是臨床上常見的普外科急腹癥之一，其臨床發(fā)病率較高，且各年齡段的人群均會出現(xiàn)發(fā)病。目前臨床對于闌尾炎的治療主要以外科手術(shù)方式為主。目前，闌尾炎手術(shù)在臨床上是外科手術(shù)中比較簡單且并發(fā)癥相對較少的一種手術(shù)，即便如此也要求術(shù)者應(yīng)有較強(qiáng)的專業(yè)技能和責(zé)任心，才能降低并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)過程中，一旦手術(shù)者的技能不夠?qū)I(yè)熟練，責(zé)任心不夠強(qiáng)烈，則很有可能導(dǎo)致闌尾炎手術(shù)患者發(fā)生相關(guān)的臨床并發(fā)癥，腸瘺就是闌尾炎手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。

一旦在手術(shù)后并發(fā)腸瘺，會給患者帶來極大的痛苦，同時也會給患者的心理造成不良的影響。因此，分析急性闌尾炎手術(shù)后發(fā)生腸瘺的臨床原因，并在此基礎(chǔ)上給予積極的臨床護(hù)理干預(yù)，對于減輕患者痛苦。促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。腸瘺的護(hù)理十分重要且專業(yè)性較強(qiáng)，因此要求護(hù)理人員應(yīng)有較高的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心。重點(diǎn)是各種手術(shù)的規(guī)范操作，各種術(shù)后并發(fā)癥的規(guī)范護(hù)理。我們的體會是：對于術(shù)后腸瘺要及時發(fā)現(xiàn)和采取措施，處理得當(dāng)，可避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。一旦發(fā)生腸瘺，瘺口周圍皮膚的護(hù)理尤為關(guān)鍵，同時重視患者及家屬的心理變化，取得配合也是治愈成功的關(guān)鍵因素。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2014）15-0371-02