賈兆松，苑春超，霍海濤，李宗嶺

鎖定鋼板結(jié)合有限切開(kāi)治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折

賈兆松，苑春超，霍海濤，李宗嶺

目的：探討經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)有限切開(kāi)內(nèi)固定治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折的療效。方法：對(duì)23例新鮮鎖骨RobinsonⅡB型骨折患者均采取有限切開(kāi)復(fù)位、小切口入路置入鎖骨鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果：23例均順利骨性愈合，愈合時(shí)間7～21周，平均(11.9±2.7)周，Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分平均(95.9±2.8)分。結(jié)論：經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)有限切開(kāi)內(nèi)固定治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，固定牢固，骨折愈合率高。

鎖骨骨折；鎖定鋼板；微創(chuàng)；內(nèi)固定

鎖骨骨折占全身骨折的2.6%～10%[1]，中段骨折高達(dá)69%～81%[2]。一般認(rèn)為，移位＞2 cm、短縮＞2 cm、多于3塊的粉碎性骨折、多段骨折等，屬鎖骨中段骨折的手術(shù)適應(yīng)證[3-4]，鋼板內(nèi)固定是目前應(yīng)用最為普遍的方式[5-6]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)骨折部位血供破壞大,嚴(yán)重并發(fā)癥亦不少見(jiàn)[7]。2010年3月—2013年7月，我們采用經(jīng)皮解剖型鎖定鋼板（locking compression plate,LCP）結(jié)合微創(chuàng)有限切開(kāi)內(nèi)固定治療鎖骨中段移位骨折23例，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例，男18例，女5例；平均年齡34.6歲（18～65歲）。交通傷14例，跌傷6例，砸傷3例。均為新鮮閉合性骨折，其中合并肋骨骨折（2根以內(nèi)，無(wú)血?dú)庑兀?例。根據(jù)Robinson分型，ⅡB1型19例，ⅡB2型4例。手術(shù)在傷后1～7 d進(jìn)行，平均3.1 d。

1.2 治療方法 攝健側(cè)鎖骨X線片，測(cè)量其長(zhǎng)度并對(duì)比患側(cè)。確定骨折位置，選擇長(zhǎng)度適合的鋼板。全麻或臂叢麻醉。仰臥位，患肩墊高約15 cm，患肩外展。于鎖骨遠(yuǎn)端取1 cm切口，剝離形成皮下隧道，于C型臂監(jiān)視下試行閉合復(fù)位。經(jīng)遠(yuǎn)端切口以撬撥配合經(jīng)皮以點(diǎn)狀復(fù)位鉗牽拉、撬撥，滿意后將鋼板插入。透視下觀察骨折復(fù)位情況及鋼板位置，滿意后鉗夾維持，于鎖骨內(nèi)側(cè)鋼板第二孔處切開(kāi)1 cm，牽拉可顯露近端3鎖定孔。于遠(yuǎn)、近端分別旋入3枚鎖定螺釘固定。蝶形骨塊明顯翻轉(zhuǎn)移位者、閉合復(fù)位失敗者則行有限切開(kāi)。ⅡB1型以鎖骨上緣無(wú)缺損骨折處為中心，ⅡB2型粉碎骨折以遠(yuǎn)端無(wú)粉碎處為中心，沿鎖骨前緣切開(kāi)1～3.5 cm切口，暴露骨折端，不剝離骨膜，不將蝶形骨塊游離，保留其肌蒂。視情況將蝶形骨塊以點(diǎn)狀復(fù)位鉗與近端或遠(yuǎn)端試行復(fù)位，滿意后以2枚細(xì)克氏針交叉固定，將鎖骨復(fù)位。粉碎嚴(yán)重骨折不強(qiáng)求碎塊解剖復(fù)位，先將鎖骨長(zhǎng)度恢復(fù)，固定后以可吸收線經(jīng)軟組織縫扎碎塊。如有明顯骨缺損，則行松質(zhì)骨植骨。

術(shù)后前臂懸吊保護(hù)，常規(guī)使用抗生素1～2 d。術(shù)后3 d開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉及外展鍛煉。復(fù)查X片見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)或骨折線模糊，除去保護(hù)，患肢逐漸負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

23例均順利骨性愈合。術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，平均10.3個(gè)月。1例發(fā)生皮膚紅腫、疼痛等刺激癥狀，無(wú)骨延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定器失效、鋼板斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間7～21周，平均(11.9±2.7)周。Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分88～100分，平均(95.9±2.8)分。

3 討論

隨著對(duì)生物力學(xué)研究的逐步深入，盡量減少對(duì)骨折部位血液供應(yīng)以及骨本身的影響、盡可能保持骨折處生物學(xué)完整性的骨折治療術(shù)，逐漸受到人們的重視。1997年，Krettek等提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念，即MIPPO技術(shù)。該技術(shù)與傳統(tǒng)的絕對(duì)穩(wěn)定固定技術(shù)不同，它強(qiáng)調(diào)“間接復(fù)位、生物學(xué)固定”的生物學(xué)內(nèi)固定理念。LCP作為一種彈性的內(nèi)固定支架，不直接對(duì)骨膜血供加壓，最大限度地減少了骨折部位的血腫及對(duì)骨折愈合的干擾，有利于骨折愈合。但由于鎖骨RobinsonⅡB型骨折多有蝶形骨塊或粉碎骨塊，且多伴有明顯翻轉(zhuǎn)移位，完全閉合復(fù)位困難，如復(fù)位不當(dāng)，極易發(fā)生骨延遲愈合甚至不愈合、內(nèi)固定器失效二次手術(shù)等問(wèn)題[8]。既往LCP應(yīng)用于鎖骨骨折多是采取傳統(tǒng)切開(kāi)方式，結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的報(bào)道不多。我們采用經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)有限切開(kāi)治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折，減少了骨折端暴露的范圍,保護(hù)了骨膜以及周圍軟組織血運(yùn)，保護(hù)了局部骨折愈合的內(nèi)環(huán)境，達(dá)到減少并發(fā)癥、促進(jìn)骨折愈合的目的。

手術(shù)前后應(yīng)注意：⑴術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，需攝健側(cè)鎖骨X光片，以確定鋼板長(zhǎng)度，盡量選用較長(zhǎng)鋼板，做到螺釘高跨度、低密度，避免應(yīng)力集中，兩端須3枚螺釘固定。⑵盡量做到閉合復(fù)位，可在確定斷端位置的前提下經(jīng)皮以克氏針撬撥或以巾鉗鉗夾斷端牽拉復(fù)位。不能接受既不穩(wěn)定復(fù)位又差的固定，閉合復(fù)位失敗可有限切開(kāi)，通常小于3cm的切口可滿足復(fù)位需要。⑶對(duì)于蝶形骨塊較大、翻轉(zhuǎn)明顯或RobinsonⅡB2型粉碎骨折，有限斷端切開(kāi)，正確處理粉碎骨塊，蝶形骨塊應(yīng)特別注意保留肌蒂，不能完全游離，固定采用克氏針，不用螺釘，以減小剝離，避免破壞骨塊血運(yùn)。粉碎嚴(yán)重者可先預(yù)留可吸收縫線，待恢復(fù)鎖骨長(zhǎng)度后收緊縫線，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，標(biāo)準(zhǔn)是鎖骨下端無(wú)明顯骨缺損，否則極易發(fā)生骨延遲愈合甚至不愈合，且應(yīng)力集中于缺損處，極易造成鋼板彎曲、甚至斷裂造成手術(shù)失敗[8]。⑷由于微創(chuàng)操作，不能以器械于鎖骨下保護(hù)神經(jīng)管，但螺釘要雙皮質(zhì)固定，不能為了避免鎖骨下神經(jīng)血管損傷而單皮質(zhì)鎖定，單皮質(zhì)鎖定所能承受應(yīng)力負(fù)荷明顯低于雙皮質(zhì)鎖定，易造成固定失敗[9]。

最近有文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]，使用鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折與動(dòng)力加壓鋼板效果相近，認(rèn)為對(duì)于鎖骨中段骨折的治療，鎖定接骨板是否值得推廣有待更多的研究。但這些研究都是采取切開(kāi)復(fù)位方式應(yīng)用鎖定鋼板[12]。我們采用經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)有限切開(kāi)治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折，未出現(xiàn)骨折不愈合、鋼板斷裂、內(nèi)固定失效等嚴(yán)重并發(fā)癥，取得良好效果，認(rèn)為應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)更有利于保護(hù)骨折血運(yùn)，利于骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，療效優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)式。

[1]Neill BJ,Hirpara KM,Briain D,et al.Clavicle fractures：a comparison of five classification systems and their relationship to treatment outcomes[J].Int Orthop,2011,35(6)：909-914.

[2]Postacchini F,Gumina S,De Santis P,et al.Epidemiology of clavicle fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2002,(5)：452-456.

[3]王琳玨，馬寶通，李恩琪.成人鎖骨中段骨折手術(shù)治療與非手術(shù)治療的Meta分析[J].中華骨科雜志，2011,31（4）：308-315.

[4]Lenza M,Buchbinder R,Johnston RV,et al.Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle(Review)[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，6：CD009363.

[5]Wijdicks FJ,Houwert M,Dijkgraaf M ，et al.Complications after plate fixation and elastic stable intramedullary nailing of dislocated midshaft clavicle fractures：a retrospective comparison[J].Int Orthop,2012,36（10）：2139-2145.

[6]Shahid R，Mushtaq A，Maqsood M．Plate fixation of clavicle fracture：a comparative study between rconstruction plate and dynamie compression plate[J].Acute Orthop Belg，2007，73(1)：170-174．

[7]盧海燕，黃長(zhǎng)明，王建雄.鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗原因分析及對(duì)策[J].實(shí)用骨科雜志，2010,16(3)：199-201.

[8]王秀會(huì),王拮,夏勝利,等.傳統(tǒng)開(kāi)放與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定重建鋼板治療鎖骨中段移位骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012,28（1）：60-62.

[9]Little KJ,Riches PE,Fazzi UG.Biomechanical analysis of locked and non-locked plate fixation of the clavicle[J].Injury,2012,43（6）：921-925.

[10]Lai YC,Tarng YW,Hsu CJ，et al.Comparison of dynamic and locked compression plates for treating midshaft clavicle fractures[J]. Orthopedics，2012，35（5）：e697-702．

[11]鄒雄飛,張保中,邱貴興,等.成人鎖骨中段移位骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15（7）：627-629.

[12]趙燕鵬，張立海，唐佩福，等.鎖骨中段復(fù)雜骨折重建鋼板鎖定與非鎖定的選擇[J].實(shí)用骨科雜志，2013,19（8）：698-701.

（收稿：2013-12-10 修回：2014-01-12）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.41

A

1007-6948(2014)02-0187-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.030

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院骨科（天津 301700）