張?jiān)卣撝沃酗L(fēng)經(jīng)驗(yàn)淺析

謝平金 張?zhí)斐?盧錦東 胡偉雄

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

張?jiān)卣撝沃酗L(fēng)經(jīng)驗(yàn)淺析

謝平金1張?zhí)斐?盧錦東2胡偉雄1

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

張?jiān)厥窃谖覈?guó)歷史上一位頗有創(chuàng)新精神的醫(yī)家，對(duì)于中風(fēng)的病因病機(jī)及治法獨(dú)到，更創(chuàng)立三化湯，天麻丸等方劑用于治療中風(fēng)，在其著作及其弟子醫(yī)書中均有提及。筆者通將張氏對(duì)于中風(fēng)病證的思想經(jīng)驗(yàn)加以整理以供讀者參考。

張?jiān)?中風(fēng)

張?jiān)兀?151-1234），字潔古，易州（今河北易水縣）人，宋金時(shí)期醫(yī)學(xué)家，主要著作有《醫(yī)學(xué)啟源》、《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》、《潔古家珍》、《潔古老人珍珠囊》、《素問病機(jī)氣宜保命集》等［1］。張氏是在我國(guó)歷史上一位頗有創(chuàng)新精神的醫(yī)家，對(duì)于中風(fēng)的病因病機(jī)及治法獨(dú)到，更創(chuàng)立三化湯，天麻丸等方劑用于治療中風(fēng)，在其著作、其弟子醫(yī)書及后世醫(yī)家書中均有收錄，筆者將張氏對(duì)于中風(fēng)病證的思想經(jīng)驗(yàn)加以整理以供讀者參考。

1 中風(fēng)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中風(fēng)是以卒然昏撲，不省人事，半身不遂，口舌喎斜，言語(yǔ)不利為主癥的一類疾病，病輕者可無(wú)昏撲而僅見口舌喎斜或伴及半身不遂等癥狀。張?jiān)卣J(rèn)為“氣血凝滯，營(yíng)衛(wèi)郁結(jié)”是中風(fēng)的基本病理變化［2］，宗《金匱要略》認(rèn)為中風(fēng)“有中臟、中腑”之分，《衛(wèi)生寶鑒·中風(fēng)論》言及“大抵中風(fēng)者多著四肢、中臟著多滯九竅”（注出潔古家珍）。明確指出中風(fēng)中臟多在里，表現(xiàn)為“即不識(shí)人”的神昏偏癱等以情志障礙為主；中風(fēng)中腑病在表，其病相對(duì)于里癥較為輕，表現(xiàn)為“肌膚不仁”等肢體拘急不仁，脈浮惡風(fēng)為主癥，其中在“病在里用下法，病在表用汗法”。此外張氏亦指出“六腑不和，留結(jié)為癰；五臟不和，九竅不通。外無(wú)留結(jié)為癰，內(nèi)無(wú)九竅不通，知必在經(jīng)也”，說(shuō)明中風(fēng)亦有無(wú)表里癥狀之屬中經(jīng)絡(luò)者，為中風(fēng)初期氣血不暢亦或是中風(fēng)恢復(fù)期氣血流通未復(fù)，所表現(xiàn)出來(lái)的中風(fēng)病證，治療以通養(yǎng)經(jīng)脈為主。

2 中風(fēng)治療

2.1 辨病位深淺和病情輕重 對(duì)于中風(fēng)急性期辨別其深淺輕重，在臨床的治療方面是很有必要的，正如張氏于《素問病機(jī)氣宜保命集·病機(jī)論第七》提及“察病機(jī)之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，無(wú)以去深藏之大患”。除中風(fēng)猝然仆倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利等主要表現(xiàn)外，依據(jù)其神志狀態(tài)障礙主要與否，作為分類的標(biāo)準(zhǔn)。其中具有半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利兼具有明顯的情志異常如神志昏蒙的現(xiàn)象，為中臟，其病在里；口舌歪斜，言語(yǔ)不利，以肢體拘急不仁為主的為中風(fēng)中腑，其病在表。正如他指出的“中腑也，其多易治”，“中臟之病，難治也”，故辨析神志的轉(zhuǎn)歸對(duì)臨床辨證論治及預(yù)后判斷均有幫助，歷代醫(yī)家多有借鑒。

2.2 因證論治，通補(bǔ)并調(diào) 張?jiān)卣撝沃酗L(fēng)，每能根據(jù)癥狀，分階段因證施治，靈活應(yīng)用通補(bǔ)治法，主要體現(xiàn)在以下幾方面。（1）中腑當(dāng)用汗法，中臟當(dāng)用下法。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·主治心法》中提到“手足不遂者，中腑也，病在表也。當(dāng)發(fā)其汗……然后行經(jīng)養(yǎng)血”以及“耳聾目瞀及口偏，邪中臟也，病在里也。當(dāng)先疏大便，然后行經(jīng)”，認(rèn)為指出中風(fēng)屬中腑者當(dāng)用汗法，屬中臟者當(dāng)用下法，使其表里之癥消失后，再應(yīng)用行經(jīng)法梳理經(jīng)絡(luò)。正所謂“玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也”［3］。中腑者多表現(xiàn)為脈浮，惡風(fēng)，惡寒，四肢拘急及手足不遂，當(dāng)屬表癥，張氏治之發(fā)汗解表以和絡(luò)，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“其在皮者，汗而發(fā)之”，故通過汗法，開泄腠理、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、發(fā)汗祛邪，以解除表邪。對(duì)于汗法的應(yīng)用，張?jiān)匾岳m(xù)命湯為基礎(chǔ)，提倡六經(jīng)分證，如《潔古家珍·風(fēng)門》中云“風(fēng)中腑者，先以加減續(xù)命湯，隨證發(fā)其表”，以續(xù)命湯為基礎(chǔ)根據(jù)六經(jīng)分證，太陽(yáng)中風(fēng)無(wú)汗惡風(fēng)加麻黃，惡風(fēng)有汗加桂枝；陽(yáng)明有汗身熱不惡風(fēng)加葛根，無(wú)汗身熱不惡寒合白虎湯；太陰無(wú)汗身涼加附子；少陰有汗無(wú)熱加桂枝、附子；少陽(yáng)肢節(jié)攣痛或麻木不仁加羌活、連翹，均以開發(fā)腠理，和營(yíng)衛(wèi)而設(shè)。中風(fēng)中臟者，是由于神機(jī)失用，臟腑失調(diào)，氣機(jī)更加壅滯，腸腑傳導(dǎo)不暢，濁邪不降，痰熱壅滯，腑氣不通，腸燥便秘，而形成腑實(shí)證，表現(xiàn)為“唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便秘結(jié)”的里實(shí)證為主，故張?jiān)靥岢鰬?yīng)用通腑法治療中風(fēng)［4］，則如其云“中臟則大便多秘澀，宜三化湯通其滯”，創(chuàng)立三化湯用大黃、枳實(shí)、厚樸等瀉下以疏通腑氣，此類通腑治療中風(fēng)之法在其弟子李東垣以及后世醫(yī)家中均有應(yīng)用。如“初謂表里不和，須汗下之，表里已和，是宜治之在經(jīng)也”。張?jiān)仂`活應(yīng)用汗下之法，在中風(fēng)初期，讓郁于表之邪得以汗解，壅于里之邪從下法得通，而解除表里之邪凝滯氣血，進(jìn)而再養(yǎng)血行血，疏通經(jīng)絡(luò)。（2）中風(fēng)急癥，開竅息風(fēng)。張?jiān)卣J(rèn)為對(duì)于中風(fēng)中臟之急重癥，開竅息風(fēng)為其首要。然在中風(fēng)急癥中腑實(shí)尤為常見，尤其對(duì)中風(fēng)閉證而言。對(duì)于中風(fēng)急癥，張氏于《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》中描述“風(fēng)中臟不語(yǔ)，半身不遂肢體頑痹，痰涎上潮……牙關(guān)緊閉……上實(shí)下虛，氣閉面赤”，認(rèn)為中風(fēng)急癥病機(jī)上實(shí)下虛，痰火壅盛、閉阻清竅、心神被擾所致，治當(dāng)急以辛涼開竅醒神，提出用活命金丹或至寶丹，以開竅息風(fēng)醒神。然其病因無(wú)論是因肝腎陰虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂，腦竅蒙塞；或因氣虛血瘀，腦脈痹阻；或痰瘀流竄，痹阻清竅，均有可致腑氣不通，表現(xiàn)為突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，常伴煩躁不安、腹脹口臭、便秘、苔黃膩、脈弦等癥［5］，故通腑法是重要的治法之一。正所謂“腑以通為用”、“上病下取”，對(duì)于風(fēng)中腑而大便秘實(shí)甚者，張?jiān)爻Ｒ耘｜S通膈湯治之，以清通腑氣，借之以開竅息風(fēng)。息風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱為其治療中風(fēng)急癥之大法。以推陳出新，不僅使邪有出路，伏火風(fēng)痰隨燥屎而去，并且引血下行使氣血得降，痰熱消散，元神之府自清，敷布?xì)庋瑫尺_(dá)血脈以促進(jìn)半身不遂諸癥好轉(zhuǎn)，間以開竅息風(fēng)［6］。（3）中腑虛證，益氣養(yǎng)血。若素體氣血虛弱，脈絡(luò)空虛，則風(fēng)邪易入中，以致腰腳緩弱，偏枯不遂，《本草經(jīng)疏·治法提綱》云“五虛為本，五邪為標(biāo)”，中腑虛證以氣血內(nèi)虛為本，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂為標(biāo)?！夺t(yī)學(xué)啟源·內(nèi)經(jīng)主治備要》云“麻者，亦由澀也，由水液衰少而燥澀，氣行雍滯，而不得滑澤通利，氣強(qiáng)攻沖，而為麻也”，指出中腑虛證為陰血衰少、筋脈失養(yǎng)，經(jīng)脈氣行雍滯其臨床表現(xiàn)以麻木為主。張氏針對(duì)其病機(jī)于《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》中提出“宣外陽(yáng)，瀉風(fēng)木，實(shí)表里，養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)”，應(yīng)用沖和湯以其方中黃芪、人參、甘草，等益氣固衛(wèi)以宣外陽(yáng)，升麻、柴胡升清陽(yáng)瀉風(fēng)木，半夏、黃芩、黃柏化痰清熱實(shí)表里，當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)血。另外張氏對(duì)于中腑虛證偏枯不遂兼麻木，治療常應(yīng)用附子、烏頭配合天麻丸，不換金丹，花蛇續(xù)命湯等，既溫通行氣又能補(bǔ)益陰血，使經(jīng)脈氣血流暢，中風(fēng)則愈。其中不難看出張氏對(duì)于中風(fēng)初期氣虛血滯的病機(jī)采取補(bǔ)益氣血，通養(yǎng)經(jīng)脈的治法，說(shuō)明張氏重視中風(fēng)初期癥狀出現(xiàn)的預(yù)防調(diào)護(hù)。（4）表里已和，宜治之在經(jīng)。對(duì)于中風(fēng)恢復(fù)期或中風(fēng)輕證，張?jiān)靥岢觥氨砝镆押停且酥卧诮?jīng)也”，指出中風(fēng)經(jīng)汗下后，表里之癥狀已除，僅留肢體拘急不遂等經(jīng)脈瘀滯的癥狀，宜用行經(jīng)和血，如《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》云“治風(fēng)有二法，行經(jīng)和血及開發(fā)腠理”。應(yīng)用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、秦艽等行經(jīng)和血藥治療經(jīng)脈凝滯，并行經(jīng)脈血行不順的癥狀，并且常配合祛風(fēng)發(fā)散藥如細(xì)辛、防風(fēng)等，內(nèi)外結(jié)合使邪去正復(fù)、血脈調(diào)和。其大秦艽湯以養(yǎng)血祛風(fēng)，清熱通絡(luò)為大法，為行經(jīng)活血方藥之代表。

張氏對(duì)于通利脈絡(luò)，行經(jīng)和血的治法，符合其認(rèn)為治療中風(fēng)病的“氣血凝滯，營(yíng)衛(wèi)郁結(jié)”的基本病機(jī)。

2.3 注重中風(fēng)預(yù)后及調(diào)護(hù) 中風(fēng)后，恢復(fù)期病機(jī)主要為“內(nèi)邪已除，外邪以盡，肝腎虛”，而表現(xiàn)為“筋骨瘦，語(yǔ)言難，精神昏憒”為主的癥狀。張氏從整體觀的角度提出中風(fēng)后期，補(bǔ)肝腎、調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)的具體治法。在其應(yīng)用上張氏對(duì)于中風(fēng)后期兼風(fēng)濕郁表偏于在表者用羌活愈風(fēng)湯，方中重用當(dāng)歸、芍藥、熟地黃、杜仲等養(yǎng)血補(bǔ)肝腎之藥，并加羌活、獨(dú)活、桂枝、防風(fēng)等合用以祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，人參、黃芪、枳殼、厚樸補(bǔ)氣行氣，半夏、蒼術(shù)化濕，佐以黃芩，石膏制約其溫散太過，如張氏云“久服大風(fēng)悉去，縱有微邪，只從此藥加減治之，然治病之法，不可失其通塞，或一氣之微汗，或一旬之通利，如此為常治之法也”。《證治準(zhǔn)繩·類方》云此方能養(yǎng)營(yíng)血、補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)濕、壯筋骨。對(duì)于痰濁內(nèi)盛偏于里者用天麻丸，方中天麻，牛膝同浸同焙，以使風(fēng)痰濕濁下降，萆薢、杜仲補(bǔ)肝腎、壯筋骨，玄參壯水制火，附子補(bǔ)陽(yáng)通絡(luò)，更以羌活、獨(dú)活驅(qū)除風(fēng)邪，用以補(bǔ)肝腎，行營(yíng)衛(wèi)，壯筋骨不僅用于中風(fēng)后期痰濁偏盛，對(duì)此方張氏亦提出“初覺中風(fēng)”即可服用的說(shuō)法，“先安未受邪之地”［7］，防止病情加重波及其他臟腑，以預(yù)防中風(fēng)?？偟膩?lái)說(shuō)對(duì)于中風(fēng)后期張氏補(bǔ)肝腎、調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)的治法貫徹始終。

2.4 用藥有度 張?jiān)仉m然認(rèn)為“中腑者，宜汗之；中臟者，宜下之”，但亦在指出“此雖汗下，亦不可過也，汗多則止陽(yáng)，下多則止陰；止陽(yáng)則損其氣，止陰則損其形”，主張汗下以度為宜，因而提出“治須少汗，亦宜少下，多汗則虛其衛(wèi)，多下則損其營(yíng)”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》亦提及張?jiān)卦啤凹纫宰院梗瑒t津液外亡，小便自少，若利之，使?fàn)I衛(wèi)枯竭，無(wú)以制火，煩熱愈甚，當(dāng)俟熱退汗止，小便自行也”，提出對(duì)于中風(fēng)之人伴發(fā)熱自汗出者，“如小便不利，不可以利藥之”?？偟膩?lái)說(shuō)對(duì)于中風(fēng)治療不宜過汗，過下?lián)p其營(yíng)衛(wèi)，傷其陰血，更不宜利其小便而更傷津液，宜調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，行經(jīng)養(yǎng)血。故臨證審時(shí)奪度是張?jiān)卦谡撝沃酗L(fēng)病證中的另一個(gè)亮點(diǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)

張?jiān)卦谂K腑辨證方面造詣?lì)H深，對(duì)于中風(fēng)的治療據(jù)古不泥，正確理解經(jīng)典治法的含義，善于觸類旁通。既宗仲景《金匱要略》分類方法，也提出對(duì)中風(fēng)病治療的獨(dú)到見解；從中風(fēng)發(fā)作合理運(yùn)用汗法、下法到后期調(diào)理的治療在臨床具有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)強(qiáng)調(diào)不可過汗過下更損人體津液，中病即止避免過度的克伐導(dǎo)致正氣的虛損，實(shí)證轉(zhuǎn)虛。張氏對(duì)于中風(fēng)病因病機(jī)以及治法的認(rèn)識(shí)不僅僅影響了后世醫(yī)家，至今對(duì)其補(bǔ)益氣血、通利血脈、補(bǔ)肝腎、和營(yíng)衛(wèi)治療中風(fēng)初期以及中風(fēng)恢復(fù)期現(xiàn)在臨床還在運(yùn)用，影響深遠(yuǎn)。

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2014-05-14）