宋 磊 王文娟

（1.山東省榮成市中醫(yī)院，264300 2.山東省榮成市尋山醫(yī)院 ）

兒童腹股溝疝多為先天性，各種不同年齡段的兒童腹股溝疝發(fā)病率為0.8%～4.4%不等，早產(chǎn)兒更可以達(dá)到30%［1］。我院自2009年5月以來采用臍部單孔聯(lián)合硬膜外穿刺針巧妙手術(shù)步驟，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝24例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

一般資料

本組24例患兒中男16例，女8例；年齡1.2～12歲，平均3.5歲；其中右側(cè)15例，左側(cè)6例，雙側(cè)3例。術(shù)前診斷單側(cè)斜疝中有4例存在對側(cè)隱性疝。

手術(shù)方法

材料：采用Storz腹腔鏡系統(tǒng)（部分病例采用單孔器械）；直徑5mm 30°小兒腹腔鏡；直徑5mm的穿刺器；直徑1.5mm的硬膜外穿刺針。

手術(shù)方法：采用氣管插管麻醉或靜脈全麻，患兒取頭低足高體位。將1根30cm長7號絲線從硬膜外麻醉用穿刺針一頭穿入空心針管內(nèi)并從另一頭穿出，兩根線尾并攏備用。取臍部正中切口，切開臍部皮膚約5mm，氣腹針穿刺，建立氣腹，壓力為6～10mmHg，穿刺插入5mm穿刺器，置入5mm小兒腹腔鏡。腹腔鏡下檢查患側(cè)內(nèi)環(huán)口，并確認(rèn)對側(cè)有無疝。常規(guī)探查腹腔有無其他異常。在內(nèi)環(huán)12點體表位置（以鏡頭定位）切口約1.5mm，將穿有單股縫合線的硬膜外穿刺針刺入直達(dá)腹膜外12點位置，緊貼疝環(huán)處外側(cè)腹膜潛行，越過精索血管表面，刺入達(dá)6點～7點位置，刺破腹膜出針，進(jìn)入腹腔。直視下繼續(xù)進(jìn)針，之后退針（借助腹腔鏡鉆入線圈輔助），腹腔內(nèi)會形成一線圈，完全退出穿刺針（使兩端線尾留于體外，絲線中部于腹腔內(nèi)形成線環(huán)留在腹腔內(nèi)）。從內(nèi)環(huán)投影處同一刺口刺入同一穿刺針，另帶7號絲線1根，由12點位置于腹膜外緊貼疝環(huán)處內(nèi)側(cè)腹膜刺入達(dá)6點～7點位置原出針口出針，進(jìn)入腹腔，并刺入第1根線之線圈內(nèi)，暫時收緊第1根線，退針，絲線中部于腹腔內(nèi)形成線環(huán)留在腹腔內(nèi)，此時收緊提拉第1次留在腹外的兩端線尾，帶出第2根線圈至腹外。中間剪斷線環(huán)，變兩根線，抽出1根線，單線結(jié)扎，皮下結(jié)扎，提起皮膚，讓線結(jié)留在皮下深處，關(guān)閉疝環(huán)。觀察內(nèi)環(huán)口無出血，解除氣腹，結(jié)束手術(shù)。如內(nèi)環(huán)口缺損較大，可作2次縫合，待兩次縫合完畢后一起打結(jié)。臍部切口全層縫合1針，穿刺切口微小，僅需夾閉，創(chuàng)可貼牽拉對合。對側(cè)疝或隱匿性疝同法處理。

治療結(jié)果

手術(shù)時間單側(cè)疝平均13min，雙側(cè)疝平均22min。術(shù)后平均2d出院。皮膚小創(chuàng)口直接夾閉。術(shù)后隨訪3個月～2年，1例14個月后出現(xiàn)結(jié)扎線部絲線線結(jié)反應(yīng)，予以拆除，隨訪3個月無復(fù)發(fā)。無復(fù)發(fā)病例，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

目前，兒童疝手術(shù)治療的年齡在逐漸降低。盡管兒童腹股溝疝發(fā)生嵌頓的機(jī)會較成人低，但是有關(guān)專家學(xué)者還是建議兒童至少應(yīng)在6歲以前接受手術(shù)治療，否則不但會影響兒童睪丸的發(fā)育，還會影響其進(jìn)行體育鍛煉和身體發(fā)育，更會對兒童的心理帶來不良影響。

腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)具有以下優(yōu)點：①能充分達(dá)到高位結(jié)扎標(biāo)準(zhǔn)，且能在直視下觀察內(nèi)環(huán)口閉合情況，效果可靠，符合外科原則［2］，復(fù)發(fā)率低。②由于腹腔鏡的放大作用，能更清晰地顯示精索、輸精管、子宮圓韌帶和腹壁下血管，最大限度地避免損傷［3］。③術(shù)中能發(fā)現(xiàn)并處理對側(cè)隱匿性疝，減少了再次手術(shù)的創(chuàng)傷并節(jié)省了費用，這是傳統(tǒng)開放手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。④尤其適合雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝以及肥胖患兒［4］。⑤不需解剖精索各層次，不破壞提睪肌和精索血管，減少了術(shù)后睪丸炎、睪丸缺血壞死及醫(yī)源性隱睪發(fā)生率。不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，為以后疝復(fù)發(fā)再次手術(shù)保留了較好的局部解剖層次。⑥切口小、少，恢復(fù)快，術(shù)后基本無瘢痕遺留，易被家屬廣泛接受。

目前國內(nèi)報道腹腔鏡小兒腹股溝斜疝手術(shù)多為兩孔法，用一孔法完成手術(shù)者較少。而各家報道的一孔法手術(shù)方法及器械較為復(fù)雜。我們采用經(jīng)臍單孔監(jiān)視、輔助，配合硬膜外穿刺針手術(shù)，方法及操作均更加簡單，不用行特殊改造，值得臨床推廣應(yīng)用。此改良手術(shù)方法的特別之處在于：①利用硬膜外穿刺針，易得到，無需特殊加工。②利用臍部1cm隱蔽切口，置入1枚Trocar，減少了顯露部位切口疤痕和創(chuàng)傷，同時應(yīng)用鏡身輔助部分操作。本手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：除體態(tài)過小，存在嚴(yán)重心肺疾患不能耐受麻醉或氣腹的，或疝環(huán)巨大（＞2cm）不能單純施行疝囊高位結(jié)扎術(shù)者，均可應(yīng)用腹腔鏡施行內(nèi)環(huán)口荷包縫扎術(shù)。年齡在15歲以上的患者應(yīng)按成人疝處理，不適用此術(shù)式?；瑒羽?、嵌頓疝不適用此手術(shù)方法。但嵌頓疝經(jīng)手法復(fù)位成功，若無腸壞死等并發(fā)癥，48～72h后待局部水腫消退，亦可采用這種手術(shù)方法。

操作體會：①小兒腹壁薄，盡量不使用巾鉗，以免誤傷腹內(nèi)臟器；盲打穿刺器時要用旋轉(zhuǎn)力，勿用暴力向里推，否則易出事故。②操作中注意避開腹壁下血管、子宮圓韌帶、精索血管及輸精管，勿損傷及縛扎其中，較為快捷避開的方法是穿刺內(nèi)側(cè)半圈時，到達(dá)輸精管、子宮圓韌帶后讓穿刺針順其向盆腔側(cè)壁處前進(jìn)，此處腹膜與輸精管貼合較為疏松，輕輕偏轉(zhuǎn)即能通過。③結(jié)扎疝環(huán)時記住要盡可能排空疝囊內(nèi)氣體，以免術(shù)后積氣，家屬會誤以為復(fù)發(fā)。④皮下打結(jié)結(jié)扎完后應(yīng)該用手或有齒鑷提拉線結(jié)處皮膚，讓線結(jié)深陷皮下，以免線結(jié)離皮膚過淺引起線結(jié)反應(yīng)。⑤對于巨大開口型斜疝因內(nèi)環(huán)口周圍腹膜松弛，腹膜活動度較大，應(yīng)縫合2圈以加固內(nèi)環(huán)或改用其他方法。⑥穿刺時穿刺針應(yīng)在腹膜前間隙潛行，內(nèi)外半周縫合交接處不留間隙，也是防止復(fù)發(fā)的重要措施。

我們認(rèn)為，臍部單孔聯(lián)合硬膜外穿刺針腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)既滿足了傳統(tǒng)手術(shù)高位結(jié)扎的要求，又減少了以往腹腔鏡多孔操作的創(chuàng)傷，對小兒的創(chuàng)傷小，術(shù)后大多無疼痛等不適感，恢復(fù)快，住院時間短，美觀、不留明顯疤痕，患者家屬易接受，治療效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Galinier P，Bouali O，Juricic M，Smail N.Focusing of inguinal hernia in children［J］.Arch Pediatr，2007，14：399-403.

［2］Gorsler CM，Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children［J］.Surg Endosc，2003，17：571.

［3］劉嘉林，周漢新，于小舫，等.腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)縫合并疝囊高位結(jié)扎的建立與評價［J］.中華小兒外科雜志，2006，5：277-279.

［4］龔江波，鄭燕，何靜波，等.簡易腹腔鏡小兒腹股溝疝內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)87例體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2009，3：12-13.