張麗鋒

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

消渴病的常見證候和辨證施治

張麗鋒

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

消渴??；證候；辨證施治

消渴病指具有多飲、多食、多尿癥狀，形體逐漸消瘦，多伴尿有甜味的病證，日久常并發(fā)心、腦、腎、眼等多臟器的慢性進(jìn)行性病變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為糖尿病。多由稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度，或過用溫燥，或外感六淫、毒邪侵害，致機(jī)體陰津虧損，燥熱偏盛引發(fā)。日久出現(xiàn)氣陰兩虛、陰陽兩虛或瘀血痰濁內(nèi)阻的病理機(jī)轉(zhuǎn)。糖尿病近年發(fā)病率日益提高，隨之而來的多種血管神經(jīng)并發(fā)癥，也成為患者致死、致盲、致殘的重要原因。西醫(yī)治療時(shí)使用口服降糖藥物和胰島素治療等都取得了一系列新進(jìn)展，但目前仍存在許多問題如藥物肝腎損害、繼發(fā)性失效和并發(fā)癥防治等。因此，中醫(yī)藥防治糖尿病具有重大意義。

1 診 斷

凡以口渴、多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味為臨床特征者，皆可診斷為消渴病。臨床上上述癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，癥狀明顯時(shí)口渴多飲，總尿量3～5 L/d以上，食欲亢進(jìn)，體質(zhì)量減輕，面容憔悴，神疲乏力，皮膚瘙癢，病久常并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀盲等，或出現(xiàn)煩渴、頭痛、嘔吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。因并發(fā)癥前來就診者，臨證應(yīng)加以分辨，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查如血糖、尿糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)、尿酮體等明確原發(fā)病診斷。

2 常見癥候

2.1 上消多飲

煩渴多飲，口干舌燥，口澀口苦，尿頻量多，舌邊尖紅，舌苔薄黃，脈洪數(shù)。

2.2 中消多食

多食、善饑、嗜食，一日數(shù)餐，尚嫌不足。若病程中突然由多食到厭食，多屬危候。

2.3 下消多尿

便溺不攝，尿多或如膠油，或頻數(shù)。尿多，所謂飲一溲二者，病危重。

2.4 肥胖或消瘦及全身其他綜合征

體型多肥胖，肌肉松軟，或肌肉枯燥，體型瘦削。還有精神疲乏，四肢無力，面容憔悴，肌膚麻木，腰腿酸痛，陰痿遺精，月經(jīng)不調(diào)，頭昏目暗，大便秘硬等癥。幼年患此病，影響發(fā)育，身材矮小瘦弱。

2.5 脈象、舌征

脈沉、滑、弦者多，或弦滑或革數(shù)，或弦曳，舌質(zhì)紅干或絳，光亮如鏡，苔無、少，薄白或薄黃。

3 辨證施治

3.1 肺熱津傷型

本證為燥熱之邪傷肺，津液耗傷[1]。證屬因邪而致虛，不去其邪，則正虛難復(fù)，不扶正則難制其邪氣，故當(dāng)扶正祛邪并重；正虛為肺陰的虧損，虛者補(bǔ)其不足，當(dāng)滋養(yǎng)肺陰以扶其正，邪氣為燥熱之邪，燥宜潤(rùn)之，熱者清之，當(dāng)清熱潤(rùn)燥以祛其邪。滋陰即可潤(rùn)燥止渴，扶正祛邪相輔相成。主要表現(xiàn)為煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅，舌苔薄黃，脈洪數(shù)。本證因病位在肺，故選用方藥當(dāng)以輕浮為主，少用重濁，以防藥性沉重而過病。

本型以清熱潤(rùn)肺，生津止渴為治則，臨床常以消渴方加減，常用藥物為天花粉、生地、黃連、黃芩、麥冬、葛根、石斛、白芍等。方中天花粉以生津清熱，黃連清熱降火，生地養(yǎng)陰增液，麥冬、葛根加強(qiáng)生津止渴。可選用玉泉丸、消渴丸、百合固金口服液、玉液消渴顆粒、益氣消渴顆粒等。

3.2 胃熱熾盛型

本證為胃火熾盛，灼傷陰液。胃熱熾盛，胃火殺谷故多食易饑。胃熱傷津，引水自救故口渴多飲。主要表現(xiàn)為多食易饑，形體消瘦，大便秘結(jié)，舌苔黃燥，脈滑實(shí)有力[2]。

本證可選用玉女煎或白虎加人參湯。前者清胃熱兼益腎陰，適用于胃熱熾盛者；后者清胃而兼益氣陰，適用于胃熱而津傷氣耗者。常用藥物為石膏、知母、生地、麥冬、黃連、梔子、人參、石斛、天花粉等。若血熱鼻衄者加丹皮、赤芍清熱涼血；口干欲飲者加天花粉、石斛生津止渴。若是飲食無度，渴喜冷飲，口干焦燥，大便燥結(jié)，胃中痞滿不適，苔黃燥，脈滑數(shù)，屬胃熱燥結(jié)者，宜清胃瀉火、潤(rùn)腸通便，方用增液承氣湯（《溫病條辨》）加減，藥用玄參、生地、麥冬、大黃、芒硝、生石膏、天花粉等。中消方，具有清瀉胃火，養(yǎng)陰潤(rùn)燥之功效，適用于燥熱耗傷胃津，以津傷為主者，方用玉液湯，具有清胃滋腎，氣陰雙補(bǔ)之功效，適用于胃腎氣陰兩傷者。

3.3 腎陰虧虛型

此為腎氣虧損之象。腎氣虧損，攝納無權(quán)，氣化不宣，故尿頻量多，飲一溲二。腎精不藏，精血隨尿排出，故尿如脂膏[3]。宗筋失養(yǎng)故陽痿遺精。盜汗，失眠，驚悸，口干而渴為腎氣虧損之癥。倦怠無力，畏寒肢冷，自汗，又為氣虛陽虛，衛(wèi)外不足的緣故。主要表現(xiàn)為尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，口干舌燥，大便秘結(jié)，舌紅，脈沉細(xì)數(shù)。本證為腎陰虧虛，“虛則補(bǔ)之”，當(dāng)以扶正為要，宜滋養(yǎng)腎陰“補(bǔ)其不足”，滋陰可潤(rùn)燥，潤(rùn)燥而止渴。

選用六味地黃丸加減。該方滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)而不膩，常用藥為熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、女貞子、旱蓮草、枸杞子等。瘀熱者加丹參、丹皮、赤芍、葛根活血涼血，兼見氣虛者加黃芪、人參益氣。陰虛火旺而煩躁、五心煩熱、盜汗、失眠者，可加黃柏、知母等滋陰瀉火；尿量多而混濁者，可加益智仁、桑螵蛸、五味子等益腎縮泉；伴困倦、氣短乏力者，加黨參、黃芪、黃精補(bǔ)益正氣。

3.4 陰陽兩虛證

腎陰虧虛日久，陰損及陽，陰陽兩虛，腎氣衰乏，精微更加不能固攝[4]。主要表現(xiàn)為小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面色黑，耳輪焦干，腰膝酸軟，形寒畏冷，陽痿不舉，苔白色淡，脈沉細(xì)無力。

本證常選用金匱腎氣丸加減。方中以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，并用附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽，以溫陽藥和滋陰藥并用。常用藥物為附子、肉桂、熟地、生地、山萸肉、山藥、茯苓丹皮、澤瀉、淫羊藿、仙茅、女貞子等。若屬元陽不足，火衰不能化氣，氣虛不能化液者，改用右歸丸較為合適。組成有附子、肉桂、鹿角膠、枸杞子、山萸肉、山藥、熟地、杜仲、菟絲子、牛膝、炙甘草，滋陰溫陽補(bǔ)腎。

3.5 氣陰虧損

此為氣陰兩傷之象，腎氣虛損，腎陰被耗，固澀無權(quán)，故飲少溲多，或尿如脂膏，或甜。陰不制陽，則烘熱煩躁。脾氣虛，運(yùn)化無力，故水谷精微之氣不足以營養(yǎng)氣血，則營氣虛弱，不能上承于肺，肺氣不足，故氣短喘促，不足以息，倦怠等。形體肥胖亦是氣虛不足之象。陽痿遺精等，為腎氣陰虧損所致。表現(xiàn)為高血糖、尿糖，但無明顯的多飲、多尿、多食癥狀，精神不振，四肢乏力，倦怠乏力，易疲勞，口干咽干，或能食與便溏并見，或有大便干結(jié)，或飲食減少，或心悸氣短，或自汗盜汗，或頭暈耳鳴。舌體胖或有齒痕，苔白而干，脈弦細(xì)或沉細(xì)或虛弱。

治以滋陰益氣，生津止渴。選用七味白術(shù)散合生脈散加減，方中黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草補(bǔ)中益氣，蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，木香、藿香醒脾行氣散津，葛根升清生津，天冬、麥冬、五味子養(yǎng)陰生津。肺有燥熱加地骨皮、知母、黃芩清肺，口渴明顯加天花粉、生地養(yǎng)陰生津，氣短汗多加黃精、山萸肉斂氣生津，食少腹脹加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運(yùn)。煩渴多飲，口舌干燥者，也可用生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合增液湯（《溫病條辨》）加黃芪、山藥、蒼術(shù)益氣健脾，養(yǎng)陰生津。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多為燥熱陰虛，津液不足所為，就其自然發(fā)病過程而言，常以陰虛燥熱開始，病程日久，可導(dǎo)致陰虛及陽，而形成陰陽兩虛，或以陽虛為主之重癥，常伴有各種嚴(yán)重并發(fā)癥，最后多死于陰竭陽亡。在治療上，當(dāng)以滋陰清熱，補(bǔ)腎益精為治，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中成藥治療法，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥有一定療效，達(dá)到阻止病情惡性循環(huán)，控制病情發(fā)展之目的。在治療消渴病選擇中藥時(shí)既考慮到清熱生津、益氣養(yǎng)陰法對(duì)證的治療作用，又考慮到降低血糖、消除尿糖和糾正代謝紊亂等對(duì)病的治療作用。消渴除了藥物療法以外，尚須注意飲食節(jié)制和情欲，精神調(diào)養(yǎng)，注意生活安排，適當(dāng)體育鍛煉，治療少用針刺法，預(yù)防壓瘡并進(jìn)行鞏固治療。以糾正糖代謝紊亂、降血糖、增加機(jī)體免疫力為治本，相應(yīng)的對(duì)癥治療為治標(biāo)，這樣標(biāo)本兼顧，可以較好地防治并發(fā)癥。

[1] 鐘學(xué)禮.臨床糖尿病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)出版社,1989.

[2] 李儀奎.中藥藥理學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1993.

[3] 丁建中,丁安偉,于天源.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006.

[4] 南征.中醫(yī)藥繼續(xù)教育教材(內(nèi)科分冊(cè))[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1994.

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1671-8194（2014）18-0295-02