盧進保

（岳陽市一人民醫(yī)院，湖南 岳陽 414000）

剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩的產(chǎn)程觀察及護理

盧進保

（岳陽市一人民醫(yī)院，湖南 岳陽 414000）

目的 探討瘢痕子宮再次陰道分娩的可行性及護理措施。方法 選擇剖宮產(chǎn)后符合再次陰道試產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦300例，隨機分為兩組，觀察組150例患者采取嚴密的產(chǎn)程觀察及心理護理干預。對照組采取常規(guī)的護理方法。記錄兩組患者陰道分娩成功例數(shù)，比較兩組產(chǎn)婦陰道分娩成功率。結果 觀察組陰道分娩成功率為91.3%，明顯高于對照組（P＜0.05）。98例患者產(chǎn)程中應用催產(chǎn)素加強宮縮，無1例發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等并發(fā)癥。結論 嚴格把握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征，加強產(chǎn)程觀察，做好整體護理干預，瘢痕子宮再次陰道分娩是安全可行的。

瘢痕子宮；陰道分娩；產(chǎn)程觀察；護理

隨著醫(yī)學技術提高，以及社會各種因素導致剖宮產(chǎn)率呈上升的趨勢，瘢痕子宮躍居到剖宮產(chǎn)手術指征的第二位。然而，剖宮產(chǎn)給孕婦及新生兒都會帶來一定程度的風險。近年來關于剖宮產(chǎn)引發(fā)的并發(fā)癥報道越來越多。如何降低剖宮產(chǎn)率，受到產(chǎn)科臨床醫(yī)師的關注。瘢痕子宮再次陰道分娩，在一定程度上能降低剖宮產(chǎn)率。子宮破裂是瘢痕子宮再次陰道分娩的嚴重并發(fā)癥。因此，嚴格把握瘢痕子宮再次陰道試產(chǎn)指征、嚴密觀察產(chǎn)程和精心的心理護理是瘢痕子再次陰道分娩成功的重要環(huán)節(jié)。本研究對150例剖宮產(chǎn)后再次陰道試產(chǎn)的孕婦采取了加強產(chǎn)程觀察和整體護理干預，取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組300例，年齡20～38歲，平均年齡29.3歲；所有病患既往有過一次剖宮產(chǎn)史；納入標準：患者自愿要求陰道試產(chǎn)，距離上次剖宮產(chǎn)時間＞2年，子宮下段瘢痕厚度＞3 mm，無新的剖宮產(chǎn)指征，具備陰道試產(chǎn)條件。將300例患者隨機分為兩組，觀察組150例，對照組150例；兩組患者的年齡、產(chǎn)前一般情況相比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

把握陰道試產(chǎn)的適應證和禁忌證，采用常規(guī)護理措施。

1.2.2 觀察組

采取產(chǎn)程觀察和心理護理干預。①評估：孕婦入院后，全面了解其前次手術的具體時間、手術指征、手術方式及術中、術后有無并發(fā)癥。詳細了解產(chǎn)婦本次妊娠的情況，配合醫(yī)師做好頭盆評分、宮頸評分及B超檢查，確定孕婦是否符合陰道試產(chǎn)。②心理護理：此類孕婦產(chǎn)前一般會出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。她們心理存在極大地矛盾，一方面希望陰道試產(chǎn)，然而又恐懼疼痛及擔心產(chǎn)程中子宮瘢痕破裂，危及胎兒與產(chǎn)婦的安全。因此，分娩前應與患者建立良好的溝通，耐心、詳細的解答患者的提問。告訴產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)方式為子宮下段橫切口，本次陰道分娩子宮破裂的可能性很小，詳細解釋瘢痕子宮再次陰道分娩的可行性、安全性。同時幫助產(chǎn)婦分析剖宮產(chǎn)的利弊，講述瘢痕子宮再次陰道分娩成功的案例，提高產(chǎn)婦對本次陰道分娩的信心。向產(chǎn)婦及其家人耐心的講述產(chǎn)程特點及宮縮疼痛的特性，在分娩過程中給予產(chǎn)婦心理與情感的支持，宮縮時幫助產(chǎn)婦按摩腹部，增加其舒適度，使其能很好的配合醫(yī)護人員，提高陰道分娩成功率[1]。③產(chǎn)程觀察：產(chǎn)婦進入第一產(chǎn)程后，由一名經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士實行一對一的產(chǎn)程監(jiān)護。用手摸法觀察子宮收縮情況。嚴密觀察胎動、胎心、宮口擴展度及頭盆情況。此類產(chǎn)婦子宮下段瘢痕、由于結締組織增生，容易導致宮縮不協(xié)調，出現(xiàn)宮縮乏力現(xiàn)象，導致產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯。此時，應在醫(yī)師的指導下給產(chǎn)婦注射催產(chǎn)素，加強宮縮。使用5%葡萄糖加縮宮素2.5 U靜脈滴注，滴速從4～8滴/分開始。嚴密觀察宮縮情況，如無宮縮或宮縮很弱，滴速遞增，控制滴速不超過40滴/分。如出現(xiàn)有效宮縮，可維持原有的滴速和溶度繼續(xù)靜脈輸液，可根據(jù)宮縮及胎兒情況隨時調整滴速。有學者認為[2]，胎心異常是子宮破裂的最早征象。因此，監(jiān)測胎心很重要。在第一產(chǎn)程應用多普勒胎心聽診，每隔15～30 min聽一次胎心。在第二產(chǎn)程使用電子監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測胎心。若胎兒心率出現(xiàn)異常，胎心率＞160次/分或＜120次/分，胎膜破裂，羊水出現(xiàn)Ⅱ度污染，應考慮胎兒窘迫，結束陰道分娩轉剖宮產(chǎn)術。產(chǎn)程中有宮縮過強、繼發(fā)性宮縮乏力、先露下降受阻、活躍期延期等任何一種異?，F(xiàn)象，立即報告醫(yī)師處理。同時注意觀察有無子宮破裂的征兆，一旦出現(xiàn)胎心過緩或過快、陰道出血、下腹壓痛、宮頸擴張停滯、子宮敏感性增高、子宮形態(tài)異常，應警惕子宮破裂發(fā)生，立即報告醫(yī)師，做好剖宮產(chǎn)準備。胎盤娩出后，行常規(guī)的宮腔探查，檢查宮腔是否完整，宮頸、宮壁有無損傷，觀察陰道流血、尿液性質、子宮收縮及產(chǎn)婦生命體征情況，特別注意探查子宮原瘢痕處有無裂開，排除子宮破裂。一旦子宮破裂，立即行子宮修補術，必要時切除子宮。

2 結 果

觀察組陰道分娩成功率為91.3%，胎兒窘迫轉為剖宮產(chǎn)術8例，繼發(fā)性宮縮乏力轉剖宮產(chǎn)術3例，產(chǎn)程停滯轉剖宮產(chǎn)術2例；對照組陰道分娩成功率為86.0%，胎兒窘迫轉為剖宮產(chǎn)術13例，繼發(fā)性宮縮乏力轉剖宮產(chǎn)術4例，產(chǎn)程停滯轉剖宮產(chǎn)術4例；觀察組的陰道分娩成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討 論

長期以來人們形成了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的舊觀念，加上護理人員不斷強調瘢痕子宮再次陰道分娩，有子宮破裂或術后并發(fā)癥可能性，導致有剖宮產(chǎn)史的孕婦不愿意嘗試陰道分娩。但是隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，在產(chǎn)前能夠對孕婦及胎兒的情況進行詳細的檢查。通過詳細了解瘢痕子宮孕婦病史、收集資料，認真評估瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)的可能性，加上手術中對產(chǎn)婦及胎兒的變化也能時時監(jiān)測，在一定程度上能降低瘢痕子宮再次陰道分娩風險。由于剖宮產(chǎn)無論對產(chǎn)婦還是新生兒都會造成不利影響。因此，對本次無新的剖宮產(chǎn)指征的瘢痕子宮孕婦，傳遞陰道試產(chǎn)的信息，積極的為此類孕婦提供陰道分娩的機會，提高陰道分娩率。通過良好的醫(yī)患溝通，做好心理指導及宣教，讓她們同意陰道試產(chǎn)。在陰道試產(chǎn)的過程中，對產(chǎn)婦要有高度負責的精神，有專人監(jiān)護，嚴密監(jiān)視產(chǎn)程，觀察胎兒和產(chǎn)婦的變化。密切觀察宮縮、胎頭下降、胎心音情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、先兆子宮破裂是陰道試產(chǎn)成功的關鍵[3]。本研究觀察組通過精心的心理護理及嚴密產(chǎn)程觀察，陰道分娩成功率達到91.3%，術后無1例并發(fā)癥，無1例產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂。

綜上所述，正確掌握瘢痕子宮再次陰道試產(chǎn)適應證和禁忌證，選擇合適的對象，做好產(chǎn)前心理護理工作，產(chǎn)程中密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并果斷處理難產(chǎn)，可降低母兒近期并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質量。通過醫(yī)、護、患積極配合，剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩是安全、可行的。

[1] 劉麗霞,肖漢英,劉建宇.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)對母嬰結局的影響[J].中國醫(yī)藥導刊,2012,14(3):86-87.

[2] 黃志紅,曾艷華,陸佩華,等.瘢痕子宮孕婦行羊膜腔灌注治療的護理[J].護理學報,2007,14(12):44-45.

[3] 潘樸芬,呂曉芳.剖宮產(chǎn)后再次妊娠76例陰道試產(chǎn)分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(16):3924.

R473.71

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1671-8194（2014）18-0364-02