張慶華，黃菲菲，朱愛(ài)群，張靜平

隨著全球化、人口老齡化及城市化的進(jìn)程，人類疾病譜發(fā)生了重大的變化，慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱“慢性病”)已經(jīng)成為威脅人類健康的首要疾病和死亡原因[1]，而這些疾病是可防可治的。2011年，世界衛(wèi)生組織(WHO)最新報(bào)告指出：在2008年就有3 610萬(wàn)人(63%)死于慢性病，近80%的死亡發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家。若不采取行動(dòng)，預(yù)計(jì)到2030年每年慢性病死亡人數(shù)將達(dá)到5 200萬(wàn)人。估計(jì)2005—2015年中國(guó)因慢性病將使國(guó)民收入累計(jì)損失達(dá)5 580億美元[2]。2009年在北京召開的第六屆健康產(chǎn)業(yè)論壇上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示：“如果沒(méi)有有效的干預(yù)措施，未來(lái)30年將是中國(guó)慢性病井噴的年代”[3]。然而，由于大多數(shù)慢性病與患者的個(gè)人觀念及生活行為習(xí)慣密切相關(guān)，因此在慢性病的防治過(guò)程中，除醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)之外，患者的主動(dòng)參與和自我管理就顯得尤為重要，而患者的健康素養(yǎng)水平則是影響治療效果的關(guān)鍵。研究表明：慢性病健康素養(yǎng)水平與自我管理效果密切相關(guān)，健康素養(yǎng)受限會(huì)影響所有年齡段、種族、收入和教育水平的人，影響其搜尋和使用健康信息、采取健康行為和履行重要的公共衛(wèi)生預(yù)警能力[4]。因此本文以慢性病為切入點(diǎn)，對(duì)健康素養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 健康素養(yǎng)的概述

1.1 健康素養(yǎng)的提出 1974年，Simonds[5]在其《Health education as social policy》(《將健康教育視為社會(huì)政策》)的文章中，首次提出“健康素養(yǎng)”一詞。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)認(rèn)為健康素養(yǎng)是指“在醫(yī)療環(huán)境下執(zhí)行基本的閱讀和計(jì)數(shù)等相互影響的一系列能力”，其中具體的技能應(yīng)包括“可閱讀并理解藥品說(shuō)明書，可看懂預(yù)約單以及健康知識(shí)宣傳材料”[6]，此定義把人的健康素養(yǎng)局限在單純的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系中，強(qiáng)調(diào)讀寫能力和計(jì)算能力。2004年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)將健康素養(yǎng)定義為個(gè)體獲得、理解和處理基本健康信息或服務(wù)，并做出正確的相關(guān)健康決策的能力[7]。目前公認(rèn)的是WHO對(duì)健康素養(yǎng)的定義：即人們獲取、理解、采納健康信息和服務(wù)，并利用這些信息和服務(wù)做出正確判斷和決定，促進(jìn)自身健康的過(guò)程[8]。該定義揭示了健康素養(yǎng)的兩個(gè)重要組成元素：互動(dòng)和批判，進(jìn)一步拓寬了健康傳播和健康教育的內(nèi)容，其強(qiáng)調(diào)個(gè)人是決策的制定者，賦權(quán)于個(gè)人，通過(guò)自主學(xué)習(xí)，促進(jìn)個(gè)人、家庭和社區(qū)的健康。

1.2 健康素養(yǎng)的內(nèi)涵 美國(guó)《國(guó)家健康教育標(biāo)準(zhǔn)》指出，知識(shí)和技能是健康素養(yǎng)的基本內(nèi)涵[9]。而Nutbeam[10]認(rèn)為：健康素養(yǎng)的內(nèi)涵并不只是單純的知識(shí)和技能，而是一個(gè)多層次、融合多種素養(yǎng)的內(nèi)涵體系，將健康素養(yǎng)分為3個(gè)層次：功能性健康素養(yǎng)(functional health literacy)，即讀寫、交流、識(shí)數(shù)等獲取基本健康信息的能力；互動(dòng)性健康素養(yǎng)(interactive health literacy)，即通過(guò)各種傳播方式，積極尋求獲得健康信息的能力；批判性健康素養(yǎng)(critical health literacy)，即采用批判性思維分析健康信息，并運(yùn)用到自己的日常生活事件中，屬于高級(jí)認(rèn)知素養(yǎng)。Zarcadoolas等[11]認(rèn)為健康素養(yǎng)是伴隨公眾一生的尋找、理解、評(píng)估、利用健康信息，做出健康決定、降低健康風(fēng)險(xiǎn)、提高生活質(zhì)量的多維度技能，并認(rèn)為一個(gè)維度的能力可能有利于另一維度能力的形成，一個(gè)維度的能力也可能填補(bǔ)另一維度能力的缺失。

2008年，Nutbeam[8]又提出：在臨床環(huán)境中，健康素養(yǎng)是一種“危險(xiǎn)因素”；而在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，則是一種個(gè)人“資本”。作為“危險(xiǎn)因素”，它在個(gè)人獲得衛(wèi)生服務(wù)以及臨床決策中起調(diào)節(jié)作用；而作為個(gè)人“資本”，它賦予個(gè)體在自我保健以及促進(jìn)個(gè)人、社會(huì)及環(huán)境健康中發(fā)揮更大的控制作用。2009 年，WHO提倡將提高與改善個(gè)人與社區(qū)的健康包含到健康素養(yǎng)中，即以建立健康城市與小區(qū)為健康素養(yǎng)的終極目標(biāo)。

2 健康素養(yǎng)和健康結(jié)局的關(guān)系研究

研究表明：健康素養(yǎng)作為獨(dú)立的因素影響疾病結(jié)局，健康素養(yǎng)充足的個(gè)人有更好的健康狀況[12]。而健康素養(yǎng)低的個(gè)人，疾病預(yù)防保健知識(shí)不足，自我管理能力差[13]，很少主動(dòng)采取預(yù)防性措施，從而延誤疾病防治的最佳時(shí)機(jī)，會(huì)增加其并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用率(如住院率、急診利用率)和醫(yī)療費(fèi)用大大增加。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告，自2003年以來(lái)，因成年人健康素養(yǎng)缺乏，美國(guó)每年增加了本可避免的690億美元醫(yī)療費(fèi)用[14]。不足的健康素養(yǎng)還會(huì)對(duì)疾病的預(yù)防、篩查、健康促進(jìn)行為、病史采集、診斷及治療的理解產(chǎn)生消極的負(fù)面影響。

此外，低健康素養(yǎng)的人群對(duì)醫(yī)護(hù)人員有較高的依賴程度，常常不能理解藥品的使用說(shuō)明，可能誤服亂服藥物[15]。同時(shí)會(huì)因?yàn)檎`解醫(yī)生的建議而增加醫(yī)療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，他們對(duì)自身的健康有更低的期待，再加之醫(yī)患溝通不暢造成醫(yī)患關(guān)系緊張、對(duì)自己的權(quán)利義務(wù)了解不充分等原因，對(duì)醫(yī)療體系有著更多的不滿意[16]。2007年中國(guó)公民科學(xué)素養(yǎng)調(diào)查顯示，54.7%的公眾對(duì)醫(yī)學(xué)與健康信息最感興趣[17]，最感興趣又缺乏必要信息這一矛盾提示公眾健康素養(yǎng)的提高還有巨大空間。

低健康素養(yǎng)水平的人發(fā)生不良健康結(jié)局的可能性是高健康素養(yǎng)水平者的1.5到3倍[18]。有關(guān)兒童健康素養(yǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：健康素養(yǎng)不足的青少年有更多的叛逆行為(吸毒、暴力行為)；父母的健康素養(yǎng)不足通常會(huì)對(duì)兒童的成長(zhǎng)起到負(fù)面的“榜樣作用”，會(huì)導(dǎo)致不良健康結(jié)果的發(fā)生[19]。因此，提高健康素養(yǎng)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2020”計(jì)劃的目標(biāo)至關(guān)重要；更進(jìn)一步地說(shuō)，對(duì)于提高國(guó)民健康水平至關(guān)重要。

3 有關(guān)慢性病健康素養(yǎng)的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

3.1 慢性病健康素養(yǎng)的國(guó)外研究現(xiàn)狀 美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家健康素養(yǎng)的研究已進(jìn)行了30余年，有關(guān)慢性病的研究主要涉及糖尿病、腎病、哮喘、高血壓、冠心病、腫瘤等方面。隨著全球日益增長(zhǎng)的文化多元性，大量的研究致力于探索健康素養(yǎng)與文化及語(yǔ)言能力之間的聯(lián)系。Shaw等[20]通過(guò)定性研究的方法揭示了四個(gè)種族人群(越南人、非裔美國(guó)人、白人、拉丁美洲人)不同文化背景、不同經(jīng)歷、不同信仰對(duì)自我管理水平的影響。研究者、臨床醫(yī)護(hù)人員及政府機(jī)構(gòu)都認(rèn)識(shí)到在設(shè)計(jì)和實(shí)施健康素養(yǎng)干預(yù)研究中必須重視以患者為中心的理念，并關(guān)注其所處的不同文化背景。Giuse等[21]針對(duì)高血壓患者的健康素養(yǎng)水平及學(xué)習(xí)風(fēng)格偏好采取了不同的干預(yù)策略，結(jié)果表明其效果優(yōu)于僅針對(duì)健康素養(yǎng)水平實(shí)施的干預(yù)。Heinrich[22]的研究表明，健康素養(yǎng)與文化水平、種族密切相關(guān)，將健康素養(yǎng)列為繼疼痛之后的第六大生命體征。有關(guān)糖尿病[23]及其合并終末期腎病血液透析[24]的研究均表明交流性和批判性健康素養(yǎng)與自我管理水平密切相關(guān)。Seurer等[25]的研究表明，低健康素養(yǎng)水平不可避免地阻礙了醫(yī)生對(duì)患者的有效管理，強(qiáng)調(diào)在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，必須評(píng)估患者的健康素養(yǎng)水平及交流方式，才能更好地與患者溝通，更好地為患者服務(wù)。Baker等[26]將認(rèn)知負(fù)荷理論、掌握學(xué)習(xí)理論整合到目標(biāo)教育(teach to goal)中，提高了低健康素養(yǎng)心力衰竭患者的自我管理能力。Koh等[27]提出了健康素養(yǎng)護(hù)理模式(health literate care model)，該模式涵蓋到了計(jì)劃和實(shí)施的所有方面，包括自我管理、健康傳播、臨床決策支持、跟蹤隨訪、幫助患者獲得社會(huì)資源。Berkman等[28]認(rèn)為健康素養(yǎng)和健康結(jié)局之間有一些因果關(guān)系成分，但健康素養(yǎng)和健康結(jié)局之間還有一些中介變量，聯(lián)系健康素養(yǎng)和健康結(jié)局的中介變量可能是疾病知識(shí)、健康行為、預(yù)防保健和依從性等[29]。

國(guó)外的大量研究告訴我們不論對(duì)患者，還是醫(yī)務(wù)工作者，健康素養(yǎng)在疾病預(yù)防及管理過(guò)程中都起到重要的、不可替代的作用。但是，它們并不是直接的線性關(guān)系，還有一系列中介變量有待我們?nèi)ヌ剿鳌?/p>

3.2 慢性病健康素養(yǎng)的國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 我國(guó)有關(guān)健康素養(yǎng)的研究起步較晚，截止到2013-05-10，在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)中以“健康素養(yǎng)”為主題檢索發(fā)現(xiàn)：目前主要以調(diào)查研究為主，人群集中在大學(xué)生、流動(dòng)人口、老年人、一般居民等，而針對(duì)健康素養(yǎng)的干預(yù)研究較少。余桂群等[30]對(duì)瀘州市30名機(jī)關(guān)干部使用健康生活用具引導(dǎo)的干預(yù)研究顯示：健康生活用具(控油壺、控鹽勺)的使用，有效地提高了其健康素養(yǎng)水平。趙曉霜等[31]研究表明：健康素養(yǎng)對(duì)糖化血紅蛋白水平有直接影響，并通過(guò)自我效能間接影響健康狀況。李彩福等[32]對(duì)延邊地區(qū)朝鮮族老年人高血壓健康素養(yǎng)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有2/3的研究對(duì)象(65.0%)屬于健康素養(yǎng)缺乏范圍。肖竹筠等[33]以參與式健康教育為理論基礎(chǔ)，對(duì)貴州省某苗族村寨公眾實(shí)施的健康素養(yǎng)干預(yù)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育效果。有關(guān)慢性病健康素養(yǎng)的干預(yù)研究?jī)H見到李素芬[34]通過(guò)開設(shè)護(hù)士門診，開出足病、胰島素注射等護(hù)理處方來(lái)提高糖尿病患者知識(shí)性健康素養(yǎng)。

2008年對(duì)中國(guó)居民健康素養(yǎng)的首次調(diào)查報(bào)告指出：中國(guó)居民健康素養(yǎng)的總體水平為6.48%，其中慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低，僅為4.66%[35]。《中國(guó)健康體檢數(shù)據(jù)報(bào)告(2009)》指出：乳腺增生、高血脂、前列腺肥大、脂肪肝等與生活方式相關(guān)的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素列在陽(yáng)性及疾病檢出的前幾位[36]。上述報(bào)告提示開展慢性病健康素養(yǎng)及提高自我管理水平的干預(yù)研究是十分必要的。

4 慢性病健康素養(yǎng)研究的挑戰(zhàn)與未來(lái)

適當(dāng)?shù)慕】邓仞B(yǎng)對(duì)健康促進(jìn)是至關(guān)重要的，尤其是在初級(jí)衛(wèi)生預(yù)防保健中。在二級(jí)預(yù)防中，健康素養(yǎng)更加重要，無(wú)效的醫(yī)患溝通可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，尤其是在語(yǔ)言不通的少數(shù)民族患者中。健康素養(yǎng)被國(guó)際公認(rèn)為是維持全民健康的最經(jīng)濟(jì)有效的策略，用自我管理和疾病預(yù)防的相關(guān)信息來(lái)武裝自己可以顯著地降低慢性病醫(yī)療花費(fèi)和改善健康結(jié)局。

健康素養(yǎng)是衡量健康教育的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而健康教育則是提高健康素養(yǎng)的一項(xiàng)主要方法。提高健康素養(yǎng)，不僅要因地制宜，因材施教，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，更需要個(gè)人對(duì)健康負(fù)起責(zé)任，知行合一，認(rèn)真遵循，才可以終生受益。

4.1 精確、全面地測(cè)量健康素養(yǎng)，提升研究過(guò)程的效率 目前，健康素養(yǎng)的測(cè)量多傾向于普適性健康素養(yǎng)評(píng)估工具，缺乏針對(duì)不同人群，尤其是慢性病患者健康素養(yǎng)的有效評(píng)估工具。在美國(guó)，主要用于篩查健康素養(yǎng)低下者的常用量表有：成年人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評(píng)估(REALM)[37]、成年人功能性健康素養(yǎng)測(cè)試(TTOFHLA)及其簡(jiǎn)化版本[38]、最新的生命體征(NVS)[39]等。在我國(guó)，也主要是面向全民編寫了《中國(guó)居民健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷》[40]。Kim等[41]開發(fā)了高血壓健康素養(yǎng)量表(HBP-HLS)，用于評(píng)估高血壓患者的健康素養(yǎng)水平，具有明顯的針對(duì)性。

4.2 設(shè)計(jì)更有效的干預(yù)策略去改善健康結(jié)局 越來(lái)越多的研究證實(shí)，與那些缺乏理論基礎(chǔ)的干預(yù)相比，基于明確理論基礎(chǔ)的干預(yù)策略是更加有效的，并且結(jié)合多個(gè)理論和概念的干預(yù)策略有更好的效果[42]。因果關(guān)系模型扮演著重要的角色，可以解釋健康素養(yǎng)、教育系統(tǒng)、社會(huì)、文化系統(tǒng)之間的關(guān)系，通過(guò)利用其他領(lǐng)域現(xiàn)有的理論和基礎(chǔ)工作(語(yǔ)言與認(rèn)知、學(xué)習(xí)和記憶、情緒、決策、人際溝通和社會(huì)交往等現(xiàn)存的文獻(xiàn))，確定中介變量、假定健康結(jié)局、有利于提高干預(yù)的質(zhì)量，表明什么時(shí)候、怎樣的干預(yù)策略，才能產(chǎn)生最佳的干預(yù)效果。

在臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐中，將以理論為導(dǎo)向的最優(yōu)化干預(yù)措施付諸于實(shí)踐，有效的執(zhí)行和傳播健康知識(shí)，不僅體現(xiàn)在合理的設(shè)計(jì)干預(yù)方案，還要確保干預(yù)方案切實(shí)可行，適用于不同的種族和環(huán)境，有利于進(jìn)一步的推廣使用。

有效的評(píng)估工具，成功的干預(yù)策略，不僅是對(duì)現(xiàn)有理論的反饋，更是對(duì)研究人員的激勵(lì)；失敗并不可怕，重要的是分析失敗的原因，及時(shí)反饋，更好地優(yōu)化干預(yù)策略。另外，值得注意的是：研究人員大量獨(dú)立、類似的工作意味著潛在的浪費(fèi)時(shí)間和精力，最終通過(guò)產(chǎn)生“迷你文獻(xiàn)”，減慢健康素養(yǎng)領(lǐng)域的發(fā)展和進(jìn)步，也不會(huì)有助于知識(shí)的積累。

與時(shí)俱進(jìn)，把慢性病防控工作作為全民的自覺(jué)行動(dòng)，努力探索提高慢性病患者健康素養(yǎng)水平的新思路和新方法，多角度、跨學(xué)科交流和協(xié)作，有利于實(shí)現(xiàn)全社會(huì)慢性病健康素養(yǎng)水平的整體提高。

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